Asuhan Gizi dengan Metode International Dietetics Nutrition

Terminology (IDNT)
Kasus Choledocolitihiasis dengan Pankreatitis susp. TGT

DISUSUN OLEH :
NAMA : SINTA DEWI
NIM. P07131118037

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN GIZI
2020
A. Identitas Pasien
1. Data Personal (CH)

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

CH.1.1 Nama Ny. Ng
CH.1.1.1 Umur 49 tahun
CH.1.1.2 Jenis Kelamin Perempuan
CH.1.1.5 Suku/etnik -
CH.1.1.9 Peran dalam -
keluarga
Diagnosis medis Choledocolitihiasisi dengan
pancreatitis susp. TGT

2. Riwayat Penyakit (CH)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

CH.2.1 Keluhan utama Nyeri perut pada daerah samping
pinggang dan rongga panggul,
mual, nyeri ulu hati dan tidak nafsu
makan
Riwayat penyakit Choledocolitihiasisi dengan
sekarang dan pancreatitis susp. TGT
dahulu
Riwayat penyakit Sakit jantung pada ayah pasien
keluarga
Riwayat pengobatan Terapi medis yang diterima adalah
Cefixime, Asam Mefenamat, dan
Metformin
Nomor RM :-
Ruang Perawatan :-
Tanggal MRS :-
Tanggal pengambilan kasus : -

3. Riwayat Klien yang Lain

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

CH.2.1.5 Gastrointestianl Nyeri perut pada daerah samping
pinggang dan rongga panggul,
mual, nyeri ulu hati dan tidak nafsu
makan
CH.2.2.1 Perawatan -
CH.3.1.1 Riwayat social -
CH.3.1.7 Agama -

Kesimpulan : Pasien di diagnosis mengalami Choledocolitihiasisi dengan

pancreatitis susp. TGT dengan keluahan Nyeri perut pada daerah samping pinggang
dan rongga panggul, mual, nyeri ulu hati dan tidak nafsu makan. Pasien mempunyai
riwayat penyakit sekarang yaitu Choledocolitihiasisi dengan pancreatitis susp. TGT.
 Pasien mempunyai riwayat penyakit keluarga yaitu sakit jantung pada ayah pasien.
Pasien mendapat terapi medis Cefixime, Asam Mefenamat, dan Metformin.

Hasil Skrinning Gizi

MetodeSkrining yang dipakai :
Bila ada tabel (gunakan table skrining)

NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS-2002)

1. Skrining Awal
No Kriteria Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah IMT < 20.5? √
2. Apakah klien kehilangan BB dalam 3 bulan terakhir? √
3. Apakah asupan makan klien menurun 1 minggu √
terakhir?
4. Apakah klien dengan penyakit berat? (ICU) √
Jika tidak untuk semua kriteria  skrining diulang 1 minggu kemudian
Jika ada 1 atau lebih kriteria dengan jawaban ya  dilakukan skrining lanjut

2. Skrining Lanjut I
Risiko Gizi Kriteria
Absen (Skor = 0) Status gizi normal
Ringan (Skor = 1) Kehilangan BB > 5% dalam 3 bulan atau asupan 50-
75% dari kebutuhan
Sedang (Skor = 2) Kehilangan BB > 5% dalam 2 bulan atau IMT 18.5-
20.5 atau asupan 25-50% dari kebutuhan
Berat (Skor = 3) Kehilangan BB > 5% dalam 1 bulan (>15% dalam 3
bulan) atau IMT < 18.5 atau asupan 0-25% dari
kebutuhan

3. Skrining Lanjut II
Risiko Gizi Kriteria
Absen (Skor = 0) Kebutuhan gizi normal
Ringan (Skor = Fraktur, klien kronik (sirosis hati, COPD, HD rutin,
1) DM, kanker)
Sedang (Skor = Bedah mayor, stroke, pneumonia berat, kanker darah
2)
Berat (Skor = 3) Cedera kepala, transplantasi sumsum, klien ICU

Skrining lanjut Skrining lanjut Usia > 65 TOTAL SKOR

I II tahun
SKOR 2 1 0 3
 RISIKO / TIDAK BERISIKO
Kesimpulan Hasil Skrining : Klien berisiko malnutrisi, sehingga membutuhkan
rencana asuhan gizi

B. Riwayat Makan(FH)
1. SFFQ

Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
FH.2.1 Riwayat Diet - Pola makan 3 - 4x per hari, 2x selingan
(pola makan) - Makanan kesukaan gorengan dan
sayur yang ditumis.
- Makanan pokok : nasi 2x/ hari 100 g
- Lauk hewani :ayam 2x/hari 1 ptg, lele
2x/hari 1 ptg
- Lauk nabati :tahu dan tempe 2x/hari 50
g (2 ptg)
- Sayur : kangkung, sop, wortel, kacang
– kacangan, sawi putih. Setiap kali
makan ada sayur 75 g.
- Buah : jeruk, apel 3x/hari ( 2 buah
setiap kali makan )
- Snack : cemilan tahu dan tempe goreng
3x/hari (3-4 ptg sekali makan)
- Minuman : teh 3x/hari 1 gls

FH.2.1.1 Pemesanan TETP Rendah Lemak

Diet
FH.2.1.2 Pengalaman -
diet
FH.2.1.3 Lingkungan -
makan
FH.4.1 Pengetahuan -
tentang
makanan dan
gizi
Kesimpulan : Kebiasaan makan klien sebelum sakit kurang baik, karena terlalu
sering mengkonsumsi makanan yang berminyak seperti gorengan dan sayur yang
ditumis serta camilan tahu dan tempe goreng.

SQFFQ :

Energi Protein Lemak KH Na

(kkal) (gram) (gram) (gram) (mg)
Asupan Oral 4217,95 262,02 195,23 405,05 -
Kebutuhan 1727,67 48,22 48,22 273,22 -
% Asupan 244,14 % 543,38% 404,87 148,25 -
Interpretasi Lebih Lebih Lebih Lebih -
 Kesimpulan : Kebisaan asupan makan klien zat gizi energy, protein, lemak, dan
karohidrat kurang (>110%) berdasarkan perbandingan asupan makan dengan
kebutuhan gizi klien.

2. Recall 24 jam (FH.7.2.8)

Tanggal :
Makanan dari RS : Diet ..
Makanan dari luar RS : -
Energi Protein Lemak KH Na
(kkal) (gram) (gram) (gram) (mg)
Asupan oral 353,5 5,8 0,7 87,0 -
Kebutuhan 1898,90 71,20 31,64 332,30 -
% asupan 18,61 % 8,14 % 2,21 % 26,18 % -
Kategori Kurang Kurang Kurang Kurang -
Kesimpulan : Kebisaan asupan makan klien zat gizi energy, protein, lemak, dan
karohidrat kurang (<80%) berdasarkan perbandingan asupan makan dengan
kebutuhan gizi klien.

C. Standar Pembanding (CS)

Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
CS.1.1.1 Estimasi BMR = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)
Kebutuhan = 655 + (9,6 x 45) + (1,8 x 152) – (4,7 x 49)
Energi = 1130,3
TEE = BMR x fakor aktifitas x factor stress
= 1130,3 x 1,2 x 1,4
= 1898,90 kkal
CS.2.1.1 Estimasi Protein = 15 % x 1898,90 kkal
Kebutuhan = 284,83 kkal
Protein = 71,20 g

CS.2.2.1 Estimasi Lemak = 15 % x 1898,90 kkal l

Kebutuhan = 284,83 kkal
Lemak = 31,64 g

CS.2.3.1 Estimasi Karbohidrat = 70% x 1898,90 kkal

Kebutuhan = 1329,23 kkal
Karbohidrat = 332,30 g

CS.5.1.1 Rekomendasi -
BB/ IMT/
pertumbuhan
BB adj = {(BBA – BBI) x 0,25} + BBI -->bilaobesitas

D. Antropometri (AD.1.1)
 Kode IDNT Jenis Data Keterangan
AD.1.1.1 Tinggi Badan 152 cm cm
AD 1.1.2 Berat Badan 45 kg
AD 1.1.4 Perubahan Berat -
Badan
AD.1.1.5 IMT 19,48 ( Normal )

BB 45
IMT = 2 = = 19,48 ( normal )
TB(m) 1,522

BBI = (TB – 100 ) – ( TB – 100 x ( 10%))

= ( 152 – 100 ) – ( 152 – 100 x ( 10%))

= 46,8 kg
Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan antropometri, status gizi klien berdasarkan
termasuk kategori normal (WHO, 2004).

E. Pemeriksaan Fisik/Klinis (PD.1.1)

Kode IDNT Data Biokimia Hasil

PD.1.1.1 Penampilan Keseluruhan Composmentis
PD.1.1.2 Bahasa Tubuh Pucat
PD.1.1.6 Kepala dan mata -
PD.1.1.9 Vital sign
Nadi 88 x/menit ( normal )
Suhu 36oC ( normal )
Respirasi 18 x/menit ( rendah )
Tekanan darah 140/80 mm/Hg ( tinggi )
PD 1 Sistem Pencernaan -

Pemeriksaan Penunjang :
MRCP kantong 6B relative besar, tampak batu didalam CBD distal dan
duklus pancreaticus. Duklus pancreaticus melebar. 3 hari akan menjalani
operasi batu empedu.
Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan fisik/klinik diketahui bahwa klien dalam
keadaan composmentis. Oedema di kedua kaki dan tangan bengkak. Mengalami tanda
– tanda vital sign yang menunjukkan nadi dan suhu normal, respirasi rendah dan
tekanan darah tinggi.

F. Biokimia (BD)
Tanggal :
 Kode
Data Biokimia Hasil Nilai Rujukan Ket.
IDNT
BD.1.4 SGOT 45,7 U/L < 37 U/L Tinggi
SGPT 93,2 U/L < 42 U/L Tinggi
BD.1.5 KGDS1 332 g/dl < 200 g/dl Tinggi
KGDS2 223 g/dl < 200 g/dl Tinggi
KGDP 115 g/dl < 110 g/dl Tinggi
BD.1.7 LDL 155 mg/dl < 130 mg/dl Tinggi
Cholesterol 222 mg/dl < 200 mg/dl Tinggi
BD.1.10 Hemoglobin 11,3 g/dl 12-14 g/dl Rendah
Kesimpulan : Dari hasil pemeriksaan biokimia klien diketahui bahwa SGOT, SGPT,
KGDS1, KGDS2, KGDP, LDL dan cholesterol tinggi, hemoglobin rendah.

Terapi Medis dan Fungsi

Kode JenisTerapi Interaksi dengan

Fungsi
IDNT Medis makanan
FH.3.1 Cefixime Mengobati beragai macam
infeksi bakteri pada telingan,
saluran pernapasan, dan infeksi
saluran kemih.
Asam Berfungsi untuk meredakan
Mefenamat nyeri
Mengontrol kadar gula darah
Metformin tinggi pada penderita diabetes
Kesimpulan :. Terapi medis yang diberikan berfungsi untuk mengobati beragai macam
infeksi bakteri pada telingan, saluran pernapasan, dan infeksi saluran kemih, meredakan
nyeri, dan mengontrol kadar gula darah.

G. Diagnosis Gizi
1. Domain Intake
NI – 1.2 Asupan inadekuat berkaitan dengan gangguan gastrointestinal ditandai
dengan asupan recall pasien kurang < 80 %.

DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI

P NI – 1.2 Asupan inadekuat Memberikan makanan sesuai
kondisi pasien
E Berkaitan dengan gangguan N 1.2.1 Modifikasi/ merubah tekstur
gastrointestinal atau bentuk makanan
S Asupan recall pasien < 80% Asupan dan daya terima pasien 80-
E : 1898,90 kkal 110% terpenuhi baik untuk energy,
P : 71,20 g protein, lemak dan karbohidrat
L : 31,64 g
Kh : 332,30 g
 NI – 5.1 Peningkatan kebutuhan energy dan protein berkaitan dengan kegagalan
atau gangguan kantong empedu ditandai dengan diagnosis medis
Choledocolitihiasisi dengan pancreatitis susp. TGT.

DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI

P NI – 5.1 Peningkatan Memberikan makanan sesuai
kebutuhan energy dan kondisi pasien
protein
E Berkaitan dengan kegagalan ND 1.2.2 Modifikasi energy, energy
atau gangguan fungsi hati ditingkatkan
Berkaitan dengan gangguan ND 1.2.3 Modifikasi protein, protein
fungsi hati ditingkatkan
S Ditandai dengan diagnosis ND 1.2.1 Diet modifikasi tekstur
medis Choledocolitihiasisi makanan lunak
dengan pancreatitis susp.
TGT

2. Domain Klinik
NC – 1.4 Peruahan fungsi gastrointestinal disebabakan penyakit pancreatitis ditandai
dengan peradangan pada pankreas
NC – 2.2 Perubahan nilai laboratorium disebabkan karena adanya gangguan fungsi
kantong empedu ditandai dengan SGOT, SGPT, KGDS1, KGDS2, KGDP, LDL,
cholesterol tinggi dan hemoglobin rendah.

DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI

P NC – 1.4 Peruahan fungsi Mengontrol makanan yang
gastrointestinal mengandung protein
NC – 2.2 Perubahan nilai
laboratorium
E Disebabakan penyakit ND 1.2.3 Modifikasi protein,
pancreatitis mengontrol asupan protein
Disebabkan karena adanya ND 1.2.2 Modifikasi energy,
gangguan fungsi kantong energy ditingkatkan
empedu
S Ditandai dengan peradangan Hasil diharapkan mendekati
pada pankreas normal dengan bantuan memilih
Ditandai dengan SGOT, SGPT, menu
KGDS1, KGDS2, KGDP, LDL,
cholesterol tinggi dan
hemoglobin rendah

3. Domain Behavior
NB – 1.7 Pemilihan makanan yang salah berkaitan dengan ketidaktepatan memilih
makanan dibuktikan dengan seringnya mengkonsumsi makanan tinggi lemak
 DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI
P NB – 1.7 Pemilihan makanan Memberikan makanan yang
yang salah sehat dan bergizi
E Berkaitan dengan ND 4.5 Bantuan memilih menu
ketidaktepatan memilih
makanan
S Dibuktikan dengan seringnya Edukasi gizi
mengkonsumsi makanan tinggi
lemak

H. Intervensi Gizi
1. Tujuan
a. Member energy cukup umtuk mempertahankan atau mencapai berat adan
normal.
b. Memenuhi kebutuhan zat gizi tanpa memperberat saluran cerna.
c. Memberi makanan sesuai daya terima pasien..
d. Membatasi makanan tinggi lemak.

2. Preskripsi Diet
Pemberian Makanan dan Selingan (ND.1)
a. ND.1.1 : Jenis DIIT : TETP Rendah Lemak
b. ND.1.2.1 : Bentuk Makanan : Lunak
c. ND.1.5 Route : Oral
d. ND.1.3 jadwal/Frekuensi Pemberian : 3x makan utama 2x selingan
e. Energi : 1898,90 kkal
f. Protein : 71,20 gram ( …gr/kg BB. Atau 15 %)
g. Lemak : 31,24 gram ( 15 % dari kebutuhan energi total).
h. Karbohidrat : 332,30 gram
i. Natrium :-
j. Kolesterol :-
k. Cairan , dll mulai I disesuaikan kasus yang ada, kebutuhan mikro mineral

3. Implementasi Diet Rumah Sakit (Standar diet :…….)

Energi Protein Lemak KH Na

(kcal) (g) (g) (g) (mg)
Standar Diet RS
Extra – Enteral
Infus – Parenteral
Total
Kebutuhan (Planning) -
% Standar /Kebutuhan
 Kesimpulan :

4. Rekomendasi Diet

Waktu Makan Standar Diet RS Rekomendasi

Makan Pagi MP : 50 g
LH : 50 g
LN : 50 g
S : 100 g
B : 100 g

Selingan pagi Roti tawar isi madu

Makan Siang MP : 50 g
LH : 60 g
LN : 50 g
S : 100 g
B : 100 g

Selingan sore Pudding buah naga merah

Makan malam MP : 50 g
LH : 50 g
LN : 25 g
S : 100 g
B : 100 g

Nilai Gizi Energi : kkal Energi : 1836,95 Kkal

Protein : gram Protein : 70,55 gram
Lemak : gram Lemak : 30,755 gram
Karbohidrat : gram Karbohidrat : 331,885 gram
Zat gizi lain Zat gizi lain tergantung
tergantung kasus kasus

5. Domain Konseling (C)

a. Tujuan
Mengubah kebiasaan konsumsi asupan tertentu terkait dengan diagnosis klien
dan agar pasien dan keluarga pasien mengetahui dan memahami diet yang
diberikan.
b. Preskripsi
1) Sasaran : pasien dan keluarga pasien
2) Tempat : ruang rawat inap
3) Waktu : 15 – 30 menit
4) Permasalahan gizi : pola makan klien yang tidak sesuai dan kebiasaan klien
yang suka mengkonsumsi makanan tinggi lemak ( gorengan, tumis ).
5) Metode : diskusi, tukar pendapat
 6) Media : leaflet, food model, buku foto makanan
7) Materi :
- Pengertian terkait penyakit Choledocolitihiasisi dengan pancreatitis susp.
TGT
- Penyebab penyakit Choledocolitihiasisi dengan pancreatitis susp. TGT
- Cara pencegahan penyakit Choledocolitihiasisi dengan pancreatitis susp.
TGT
- Penjelasan terkait diet yang dijalankan
- Makanan yang di anjurkan dan tidak dianjurkan

6. Domain Edukasi Gizi (E.1)

E.1.1. Tujuan Edukasi
a. Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga tentang diet yang dijalankan
b. Memberikan motivasi untuk meningkatkan asupan energi, protein, lemak, dan
karbohidrat
c. Memperbaiki pola makan atau kebiasaan sehari – hari
d. Mencegah dan menghambat perununan berat badan secara berlebihan

E. 1.2. Prioritas Modifikasi

Memberikan energy cukup, memberikan makanan sumber protein yang memiliki nilai
iologis tinggi, membatasi sumber lemak, serta memberikan makanan sumer
karbohidrat kompleks.

I. Kolaborasi (RC)

No Tenaga Kesehatan Koordinasi

1 Ahli gizi Mendiskusikan diet yang diambil
2 Perawat -
3 Dokter -
4 Pasien dan keluarga pasien Mendiskusikan tentang diet yang
dijalani
Menjelaskan secara singkat
diagnosis pasien
Memotivasi untuk memperbaiki
keiasaan dan kebersihan makanan
sehari-hari
5 Perawat ruangan Pengecekan / pemantauan terkait
pemeriksaan fisik/klinis
Pemberian infuse dan suplemen
tertentu
Koordinasi data vital sign
(nadi,tekanan darah, suhu, RR)
6 Tenaga pengolahan Pemesanan diet bahan makanan
Dll -
 J. Rencana Monitoring
Anamnesis Hal Yang diukur Waktu Pengukuran Evaluasi/Target
Antropometri Berat badan Akhir intervensi Normal
Biokimia SGOT Sesuai Mendekati normal
SGPT pemeriksaan/sesuai SGOT : < 37 U/L
KGDS1 waktu paruh SGPT : < 42 U/L
KGDS2 KGDS1 : < 200 mg/dl
KGDP KGDS2 : < 200 mg/dl
LDL KGDP : <110 mg/dl
Cholesterol LDL : < 130 mg/dl
Hemoglobin Cholesterol : < 200 mg/dl
Hemoglobin : 12 – 14 g/dl
Klinis/fisik Respirasi Setiap hari Menurunkan
Tekanan darah Respirasi : 20 – 30x/menit
Tekanan darah : 120/80 mmHg

Dietary Asupan energy, Setiap hari Mencapai minimal 80 %

protein, lemak dan kebutuhan
karbohidrat Energi, Protein, Lemak dan
Karbohidrat

Lampiran Perencanaan Menu

Bahan Kandungan Gizi

No. Waktu Menu URT Berat
Makanan
E P L Kh
1. Nasi tim Beras ½ gls 50 178,5 4,2 0,85 38,55
 Pepes
Ikan 1 ptg
ikan 50 62,5 10,65 1,7 1,1
kembung sdg
kembung
1 ptg
Tahu Tahu 50 40 5,45 2,35 0,4
sdg
Pagi bacem
Gula
( 07.00 ) 1 sdm 10 38,6 0 0 9,2
merah
Brokoli ½ gls 50 12,5 1,2 0,1 2,45
Capcay
Wortel ¼ gls 25 9 0,25 0,15 1,97
Sawi
¼ gls 25 2,25 0,25 0,025 0,42
putih
1 bh
Apel Apel 100 58 0,3 0,4 14,9
sdg
Roti Roti
Selingan 2 iris 40 99,2 3,2 0,48 20
2. tawar isi tawar
( 10.00 )
madu Madu 3 sdm 30 88,2 0,09 0 23,85
Nasi tim Beras ½ gls 50 178,5 4,2 0,85 38,55
Semur Telur 1 btr 60 92,4 7,4 6,48 0,42
telur Gula
1 sdm 10 38,6 0 0 9,2
merah
Pepes 1 ptg
Siang Tahu 50 40 5,45 2,35 0,4
tahu sdg
( 12.00 )
3. Kacang
Sayur ¼ gls 25 7,75 0,57 0,025 1,32
panjang
asem
Jagung ½ gls 50 73,5 2,5 0,35 15,75
Labu
¼ gls 25 7,5 0,15 0,025 1,67
siam
Pisang Pisang
1 bh 100 108 1 0,8 24,3
ambon ambon
Agar –
Puding 1 sdm 7 25 0,01 0,02 5,92
agar
Selingan buah
Buah
4. ( 16.00 ) naga 1 bh 100 71 1,7 3,1 9,1
naga
Gula
2 sdm 20 79,6 0 0 18,8
pasir
Nasi tim Beras ½ gls 50 178,5 4,2 0,85 38,55
Bola -
Malam Daging 1 ptg
bola 50 100,5 9,4 7 0
( 18.00 ) sapi sdg
daging
1 ptg
Tempe 25 50,25 5,2 2,2 3,375
5. Semur sdg
tempe Kecap
1 sdm 10 7,1 0,57 0,13 0,9
manis
Gula
1 sdm 10 38,6 0 0 9,2
merah
Sop Kentang ¼ gls 30 18,6 0,63 0,06 4,05
 kentang Wortel ½ ptg 50 18 0,5 0,3 4
wortel
buncis Buncis ¼ gls 20 6,8 0,48 0,06 1,44

Buah Buah 1 ptg

100 133 1 0,1 32,1
mangga mangga bsr
Jumlah Nutrisi dari Asupan sehari 1836,95 70,55 30,755 331,885
Kebutuhan Energi dan Zat Gizi responden 1898,9 71,2 31,64 332,3
Presentase Pemenuhan Nutrisi % 96,74 99,09 97,20 99,88
Selisih Presentase % 3,26 0,91 2,80 0,12