Data identitas responden

Nama responden :
Tanggal lahir :
No. HP :
Alamat :
Pekerjaan :
Tanggal wawancara :
Data antropometri responden
Tinggi badan : cm
Berart badan : kg
Panjang LILA : cm
IMT : kg/m2
Status Gizi :
Kebiasaan makan responden (berikan tanda silang X pada satu jawaban yang Anda pilih dan
isilah titik-titik sesuai dengan pertanyaan yang diberikan)
1. Berapa kali Anda makan dalam sehari?
a. 1-2 kali
b. 3-4 kali
c. > 4 kali
2. Pakah Anda sering makan berlebihan ketika sedang stress?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ada makanan yang menjadi pantangan?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, apa jenis makanan itu?
4. Selama ini apakah Anda biasa makan pagi sebelum memulai aktivitas?
5. Jenis makanan kesukaan Anda (sebutkan 3)?...............................................................................
6. Cara pengolahan makanan yang paling disukai?
a. Digoreng
b. Dipanggang
 c. Direbus
7. Dalam seminggu berapa kali Anda makan fast food?
a. Ya, setiap hari
b. Ya, kira-kira 3-5 kali/minggu
c. Ya, kira-kira 1-2 kali/minggu
d. Tidak pernah
8. Dalam seminggu berapa kali Anda minum soft drink?
a. Ya, setiap hari
b. Ya, kira-kira 3-5 kali/minggu
c. Ya, kira-kira 1-2 kali/minggu
d. Tidak pernah
9. Banyaknya Anda makan cemilan (keripik singkong, wafer, kue-kue kering, dll)?
10. Cemilan apa yang biasa Anda konsumsi?
11. Apakah Anda suka makan sayur?
a. Ya
b. Tidak
12. Berapa kali Anda makan sayur dalam sehari?
a. 1-2 kali
b. 3-4 kali
c. >4 kali
13. Apakah Anda suka makan buah?
a. Ya
b. Tidak
14. Berapa kali Anda makan buah dalam sehari?
a. 1-2 kali
b. 3-4 kali
c. >4 kali
15. Apa lauk nabati yang sering Anda konsumsi?
16. Apa lauk hewani yang sering Anda konsumsi?
Pengetahuan gizi responden (berikan tanda silang X pada jawaban yang menurut Anda benar)
1. Zat gizi apa sajakah yang dibutuhkan oleh tubuh manusia?
 a. Energi, karbohidrat, protein, nabati, mineral, air
b. Energi, protein, lemak, karbohidrat, vitamin, mineral, air
c. Energi, protein, lemak, nabti, mineral, air
d. Energi, karbohidrat, lemak, vitamin, air
2. Konsumsi energi yang berlebihan akan disimpan dalam bentuk?
a. Tenaga
b. Energi
c. Lemak
d. Tidak tahu
3. Makanan yang kita makan berguna bagi tubuh untuk?
a. Sumber tenaga dan pengatur
b. Sumber tenaga, pembangun, dan pengatur
c. Sumber tenaga, pembangun, dan pemeliharaan jaringan
d. Tidak tahu
4. Manakah yang tergolong pangan sumber protein nabati?
a. Tahu dan tempe
b. Kacang tanah dan kelapa
c. Jagung dan singkong
d. Wortel dan bayam
5. Mana diantara kata-kata berikut yang berarti kegemukan?
a. Diabetes
b. Obesitas
c. Osteotritis
d. Tidak tahu
6. Makanan yang sehat adalah?
a. Makan beberapa jenis makanan, lebih sedikit dari makanan yang lain
b. Makan beraneka ragam makanan dalam jumlah seimbang
c. Makan beberapa jenis makanan, lebih dari makanan yang lain
d. Tidak tahu
7. Kebutuhan gizi seseorang dapat dipenuhi dengan cara?
a. Membiasakan makan pagi
 b. Mengkonsumsi makanan yang beraneka ragam
c. Mengkonsumsi makanan siap santap (fast food) setiap hari
d. Tidak tahu
8. Usaha yang dilakukan untuk mendapatkan berat badan ideal adalah?
a. Minum obat pelangsing atau pencahar
b. Membatasi makan dan olahraga berlebihan
c. Konsumsi gizi seimbang dan aktivitas fisik
d. Tidak tahu
9. Aktivitas fisik yang sehat adalah?
a. Membaca, menulis, dan catur
b. Menonton televisi dan menonton film
c. Mengepel, mencuci baju, dan jalan kaki
d. Tidak tahu
10. Kegiatan olahraga bermanfaat untuk?
a. Mempercepat proses penuaan
b. Mengontrol berat badan
c. Mengurangi kebugaran
d. Tidak tahu
11. Agar tubuh sehat, sebaiknya kita melakukan olahraga sebanyak?
a. Setiap hari selama 30 menit
b. Tiga kali seminggu selama 45 menit
c. Satu kali seminggu selama 60 menit
d. Tidak tahu
12.