Kuisioner Penelitian

KAJIAN KEBIASAAN MAKAN, KADAR Hb DAN STATUS GIZI SERTA

HUBUNGANNYA DENGAN INDEKS PRESTASI MAHASISWA FKM
UNDANA

Salam Sejahtera kami Tim Peneliti dan FKM Undana hendak melakukan
kajian kebiasaan makan, kadar hb dan status gizi serta hubungannya dengan
indeks prestasi mahasiswa fkm undana. maka dengan segala kerendahan hati
kami mohon kesediaan dan keikhlasan saudara/i mahasiswa Peminatan Gizi
Kesehatan Masyarakat untuk mengisi angket yang berisi pertanyaan yang
terlampir.
Semua jawaban dan keterangan yang di berikan benar-benar hanya untuk
keperluan penelitian yang berorientasi ilmiah dan sama sekali tidak akan
mempengaruhi status, keamanan dan keselamatan mahasiswa/i. Setiap jawaban
yang ibu berikan merupakan bantuan yang berharga bagi penelitian ini.
Atas kesediaan saudara/i mahasiswa Peminatan Gizi Kesehatan
Masyarakat meluangkan waktu untuk mengisi angket ini kami ucapkan terima
kasih.

Kupang, 5 Agustus 2020

Ketua Tim Peneliti

Anna H Talahatu
A. Karakteristik Orang Tua
5) Pekerjaan ayah
1. PNS 6. Buruh
2. ABRI 7. Pensiunan
3. Pegawai swasta 8. Tidak bekerja
4.Wiraswasta 9. Lain-lain, sebutkan ...................
5. Petani
6) Pekerjaan inu
1. PNS 5. Buruh
2. Pegawai swasta 6. Pensiunan
3. Wiraswasta 7. Tidak bekerja/ IRT
4. Petani 8. Lain-lain, sebutkan ...................
7) Jumlah anggota keluarga/anak yang ditanggung ortu, sebutkan .....................

B. Pendapatan Keluarga
8) Pendapatan keluarga per bulan
Orang tua Pendapatan/bulan (Rp)
Ayah
Ibu

D. Pengetahuan Tentang Anemia

9) Apakah itu anemia?
1. tidak tahu
2. Darah rendah
3. Kurang darah
4. Rendahnya kadar Hb dalam darah dibawah kadar normal
10) Apa salah satu penyebab seseorang dapat menderita anemia?
1. Tidak tahu
2. Kurang makan sayuran hijau
3. Kurang makan
4. Kurang makan makanan kaya zat bes
11) Kenapa remaja putri dan ibu hamil sering menderita anemia?
1. tidak tahu
2. Karena haid setiap bulan
3. Kurang mengkonsumsi makanan kaya besi
4. Kebutuhan wanita dan ibu hamil lebih tinggi dari pria
5. Jawaban No. 2-4
12) Apakah tanda-tanda anemia?
1. Tidak tahu
2. Lesu
3. Lemah
4. Letih
5. Lelah
6. Lalai
7. 5L
13) Siapa yang sering menderita anemia?
1. Tidak Tahu
2. Remaja putra
3. Balita
4. Remaja Putri/Wanita Usia subur
5. Ibu Hamil
6. Orang tua
7. No 3-6
14) Bagaimana cara mencegah seseorang agar tidak menderita anemia?
1. Tidak Tahu
2. Banyak mengkonsumsi makanan protein hewani
2.Banyak makan sayuran hijau
3.Minum tablet tambah darah
4.Banyak makan sayuran hijau dan protein hewani
5.Menjawab No 2- 4
15) Apa yang dapat mengganggu penyerapan zat besi dalam tubuh?
1. Tidak tahu
 2. Vitamin C, air jeruk
3. Teh
4. Kopi
5. Susu
6. Menjawab No 3-5
16) Bahan makanan kaya zat besi yang lebih mudah diserap tubuh?
1. tidak tahu
2. Daging, ikan
3. Kangkung, bayam, tempe, tahu
17) Penyakit apa yang dapat menyebabkan terjadinya anemia?
1. Tidak tahu
2. Demam, hemofilia
3. Malaria, cacingan

E. Food Frequensy Kualitatif Modifikasi

Kebiasaan Makan Sebulan lalu, beri tanda (x) pada point yang tersedia
Frekuensi Konsumsi
No. Nama Bahan Makanan Keterangan
>1x 1x 4-6 x 1-3 x 1x >1 tdk
/ hari / hari /minggu /minggu / bulan bulan pernah
1. Bahan Makanan Pokok
a. beras/nasi
b. jagung
c. ketela
d. ubi
e. kentang
f. roti
g. sagu
h. mie
i. macaroni
j. lain-lain sebutkan
..........…........
2. Bahan Sayuran
a. bayam
b. kangkung
c. selada air
d. lembayung
e. daun singkong / ketela
f. labu siam
g. kacang panjang
h. wortel
i. labu
j. kol / kobis
k. bunga kol
l. buncis
m. terong
n. gambas
o. seledri
p. jamur
q. lain-lain sebutkan
.............................
3. Bahan Lauk Hewani
a. daging
b. ayam
 c. telur ayam
d. telur itik
e. telur puyuh
f. hati ayam
g. ikan segar
h. ikan asin
i. udang
j. bakso
k. sosis
l. lain-lain sebutkan
...............................

Frekuensi Konsumsi
No. Nama Bahan Makanan Keterangan
>1x 1x 4-6 x 1-3 x 1x >1 tdk
/ hari / hari /minggu /minggu / bulan bulan pernah
4. Jenis lauk nabati
a. tahu
b. tempe kedelai
c. kacang tanah
d. kacang merah
e. perkedel kelapa
f. lain-lain sebutkan
...............................
5. Buah-buahan
a. pisang
b. pepaya
c. jeruk
d. apel
e. nanas
f. mangga
g. semangka
h. jambu air
i. jambu biji
j. belimbing
k. advokad
l. sawo
m. melon
n. lain-lain sebutkan
..............................
6. Makanan selingan
a. bakwan jagung
b. pisang goreng
c. lumpia
d. puding
e. biskuit
f. creakers
g. chiki snack
h potato snack
i. lain-lain sebutkan
...............................
Kebiasaan Makan (penunjang)
1. Berapa kali frekuensi makan dalam sehari?
1.1 kali sehari
1. 2 kali sehari
2. 3 kali sehari
2) Apakah ada pantangan terhadap makanan tertentu?
1. Ya, (sebutkan........................................................)
2. tidak
3) Apakah anda melakukan diet penurunan berat badan/untuk menjaga bentuk
tubuh agar tetap langsing?
1. Ya, sebutkan caranya..............................................
2. Tidak
4) Apakah anda setiap hari mengkonsumsi buah kaya Vitamin C (jeruk, nanas dll)?
1. Tidak (Lanjutkan ke pertanyaan No. 5).
2. Ya
5) Apakah anda setiap hari mengkonsumsi sayuran hijau?
1. Tidak
2. Ya
6) Apakah anda setiap hari mengkonsumsi protein hewani?
1. Tidak
2. Ya

Status Gizi
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm = Meter