KUESIONER SURVEI ANEMIA PADA REMAJA PUTRI

TAHUN 2017

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama : Alamat :
Tanggal Lahir : Pekerjaan Ayah :
Kelas : Pekerjaan Ibu :
Sekolah : BB (Kg) :
No HP : TB (Cm) :
Hb :

II. PENGETAHUAN TENTANG ANEMIA

1. Apakah itu anemia?
1. Tidak tahu
2. Darah rendah
3. Kurang darah
4. Rendahnya kadar Hb dalam darah dibawah kadar normal

2. Apa salah satu penyebab seseorang dapat menderita anemia?

1. Tidak tahu
2. Kurang makan sayuran hijau
3. Kurang makan
4. Kurang makan makanan kaya zat besi

3. Kenapa remaja putri dan ibu hamil sering menderita anemia?

1. Tidak tahu
2. Karena haid setiap bulan
3. Kurang mengkonsumsi makanan kaya besi
4. Kebutuhan wanita dan ibu hamil lebih tinggi dari pria
5. Jawaban No. 2-4

4. Apakah tanda-tanda anemia?

1. Tidak tahu
2. Lesu
3. Lemah
4. Letih
5. Lelah
6. Lalai
7. 5L

5. Siapa yang sering menderita anemia?

1. Tidak Tahu
2. Remaja putra
3. Balita
4. Remaja Putri/Wanita Usia subur
5. Ibu Hamil
6. Orang tua
7. No 3-6

6. Bagaimana cara mencegah seseorang agar tidak menderita anemia?

1. Tidak Tahu
2. Banyak mengkonsumsi makanan protein hewani
2.Banyak makan sayuran hijau
3.Minum tablet tambah darah
4.Banyak makan sayuran hijau dan protein hewani
5.Menjawab No 2- 4
 7. Apa yang dapat mengganggu penyerapan zat besi dalam tubuh?
1. Tidak tahu
2. Vitamin C, air jeruk
3. Teh
4. Kopi
5. Susu
6. Menjawab No 3-5

8. Bahan makanan kaya zat besi yang lebih mudah diserap tubuh?
1. Tidak tahu
2. Daging, ikan
3. Kangkung, bayam, tempe, tahu

9. Penyakit apa yang dapat menyebabkan terjadinya anemia?

1. Tidak tahu
2. Demam, hemofilia
3. Malaria, cacingan

10. Apakah anda tahu kadar hemoglobin darah yang normal berapa?
1. Ya, sebutkan ………….
2. Tidak tahu

III. PENDIDIKAN IBU

1. Apa pendidikan terakhir ibu anda?
1. Tidak sekolah
2. Tidak tamat SD
3. Tamat SD
4. Tamat SMP
5. Tamat SMA
6. Tamat Akademik (D1. D2, D3)
7. Tamat Perguruan Tinggi (S1, S2, S3)

D.KEBIASAAN MAKAN
1. Berapa kali frekuensi makan dalam sehari?
1. 1 kali sehari
2. 2 kali sehari
3. 3 kali sehari

2. Apakah ada pantangan terhadap makanan tertentu?

1. Ya, (sebutkan........................................................)
2. Tidak

3. Apakah anda melakukan diet penurunan berat badan/untuk menjaga bentuk tubuh agar tetap
langsing?
1. Ya, sebutkan caranya..............................................
2. Tidak

4. Apakah anda setiap hari mengkonsumsi buah kaya Vitamin C (jeruk, nanas dll)?
1. Tidak (Lanjutkan ke pertanyaan No. 25).
2. Ya

5. Apakah anda setiap hari mengkonsumsi sayuran hijau?

1. Tidak
2. Ya

6. Apakah anda setiap hari mengkonsumsi protein hewani?

1. Tidak
2. Ya
IV. KEBIASAAN MAKAN PAGI
1. Apakah kamu makan pagi dirumah sebelum berangkat sekolah?
1. Selalu (lanjut ke pertanyaan no 4)
2. Kadang kadang seminggu = ………… kali
3. Tidak pernah

2. Apakah alas an kamu tidak suka makan pagi? (jawaban boleh dari satu)
1. Tidak menyukai makanan pagi hari
2. Terburu-buru berangkat sekolah
3. Merasa mual jika makan pagi
4. Malas
5. Dan lain-lain ……………………

3. (Pertanyaan no 1 yang menjawab selalu dan kadang-kadang) makanan dan minuman apa
saja yang biasa kamu makan ketika pagi hari?
1. Nasi 6.Buah-buahan
2. Roti 7. Susu
3. Mie 8. Teh
4. Nasi goreng 9.Air Putih
5. Sayur-sayuran 10. Dan lain-lain ……………..

4. Apakah kamu jajan pagi sebelum mulai belajar di Sekolah?

1. Selalu
2. Kadang-kadang (seminggu = ………. Kali)
3. Tidak pernah

5. (Pertanyaan no 4 yang menjawab selalu dan kadang-kadang) Jajan makanan apa saja
ketika sebelum mulai belajar di sekolah?
1. Nasi goreng 5. Soft drink
2. Nasi uduk 6. Teh
3. Roti 7. Kopi
4. Chiki 8. Dan lain-lain sebutkan ………………..

V. KEBIASAAN JAJAN
1. Apakah kamu suka jajan?
1. Ya
2. Tidak (lanjut ke pertanyaan no 6)

2. Apakah alasan utama kamu jajan?

1. Ikut-ikutan teman 4. Tidak membawa bekal
2. Menghabiskan uang jajan 5. Lapar dan haus
3. Tidak suka makan di rumah 6. Alasan lain

3. Kapan saja kamu jajan dalam 1 hari? (jawaban boleh lebih dari satu)
1. Pagi sebelum belajar di sekolah 3. Pulang sekolah
2. Istirahat 4. Di rumah, sebutkan berapa kali ……………..

4. Jenis jajanan apa saja yang biasa kamu beli (makanan dan minuman)?
1. ……………. 4. ……………..
2. ……………. 5. ……………...
3. ……………. 6. ………………

4. Berapa uang jajan yang dikeluarkan untuk jajan dalam 1 hari? ……………

5. Apakah orangtuamu pernah melarangmu jajan?

1. Ya 2. Tidak
VI. MENSTRUASI
1. Apakah kamu sudah menstruasi?
1. Sudah menstruasi (lanjut pertanyaan berikutnya)
2. Belum menstruasi

2. Kapan mulai pertama kali menstruasi?

1. Umur ………. 2. Kelas …………….

3. Berapa hari biasanya kamu menstruasi? ……………….. hari

4. Apakah menstruasi kamu teratur atau tidak?
1. Sebulan sekali
2. 2 bulan sekali
3. 3 bulan sekali
4. Tidak tentu, sebutkan …………………………

VII. SIKAP MENGENAI ANEMIA

No Keterangan Sangat Setuju Kurang Tidak

Setuju Setuju Setuju
1 Remaja perlu mengkonsumsi makanan yang
mengandung zat besi
2 Tidak perlu makan sayur sayuran hijau
3 Makan pagi bermanfaat bagi setiap orang
4 Setiap orang seharusnya makan makanan
bergizi seimbang
5 Perlu mengkonsumsi daging
6 Senang makan buah-buahan yang banyak
mengandung vitamin C
7 Tidak merasa perlu untuk mendapatkan
informasi mengenai anemia
8 Jika kita sudah menemukan gejala anemia
maka diamkan saja
9 Setujukah anda bahwa anemia adalah masalah
kesehatan yang berbahaya
10 Setujukan anda bahwa anemia bisa
mengganggu kondisi belajar
11 Merasa khawatir jika terkena anemia
12 Setujukah anda bahwa tablet tambah darah bisa
mencegah anemia
13 Menjaga kebersihan diri agar bebas cacaingan