Form K1a: food recall 24 jam individu

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM INDIVIDU

Identitas Subyek
Nama Subyek : ……………. Kode Subyek : ……………
Jenis Kelamin : ……………. Alamat : ……………
Umur : …………….
Berat badan : …………….
Petugas : ……………. Pembimbing : ……………

Hari/ Tanggal: …………..

Waktu Hidangan/Masakan Bahan Makanan
Keterangan*
Makan Nama URT Estimasi Nama URT Estimasi Berat
Gram Gram bersih
(gram)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Informasi Tambahan seperti harga per porsi, cara persiapan dan pemasakan

Tanda Tangan Petugas

Form K2a : Rekapitulasi hasil food recall individu

REKAP HASIL FOOD RECALL KONSUMSI PANGAN INDIVIDU

Identitas Subyek
Nama Subyek : ……………. Kode Subyek : ……………
Jenis Kelamin : ……………. Alamat : ……………
Umur : …………….
Berat badan : …………….
Petugas : ……………. Pembimbing : ……………

No Nama Bahan Berat bersih (gram)* Berat bersih Berat bersih

Makanan Hari 1 Hari 2 Hari 3 (3 hari) rata-rata
sehari (gr)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

*bila food recall dilakukan selama3 (tiga) hari.

Tanda tangan petugas:

Form K3a: Formulir analisis asupan energy dan zat gizi individu

ANALISA ASUPAN ENERGI DAN ZAT GIZI INDIVIDU

Identitas Subyek
Nama Subyek : ……………. Kode Subyek : ……………
Jenis Kelamin : ……………. Alamat : ……………
Umur : …………….
Berat badan : …………….
Petugas : ……………. Pembimbing : ……………

No Nama bahan Berat Energi Protein Vit A Vit C Fe Ca

makanan (gram) (Kkal) (gram) (IU/SI) (mg) (mg) (mg)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

JUMLAH ………..
AKG INDIVIDU*
% AKG

*dihitung berdasarkan koreksi berat badan

Tanda tangan petugas:

Form K1b: food recall 24 jam keluarga

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM KELUARGA

Identitas keluarga Subyek

Nama Responden : ……………. Kode responden: ……………
Jumlah anggota keluarga: ……………. Alamat : ……………

No Nama Jenis Kelamin Umur (th) Berat badan (kg)

Petugas : ……………. Pembimbing : ……………

Hari/ Tanggal: …………..

Waktu Hidangan/Masakan Bahan Makanan
Keterangan*
Makan Nama URT Estimasi Nama URT Estimasi Berat
Gram Gram bersih
(gram)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Informasi Tambahan seperti harga per porsi, cara persiapan dan pemasakan

Tanda Tangan Petuga