DIETARY HISTORY

(Dibuat untuk Memenuhi salah satu tugas Survey Konsumsi Pangan)

Disusun oleh : Ismi Hanisyah Risye Seni M. P2.06.31.1.10.019 P2.06.31.1.10.030

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA JURUSAN GIZI 2012

LAPORAN DIETARY HISTORY (7 Hari)

Nama Responden Usia : Risye Seni M. : 20 Thn

Keterangan personal : o Mahasiswa o Tinggal kost

Ket:
**1 = Lebih dari sehari sekali 2 = Sekali Sehari 3 = 4 - 6 kali seminggu 4 = 1 - 3 kali seminggu 5 = sekali atau beberapa kali setahun

Jenis bahan Makanan Makanan Pokok Nasi Mie Biskuit Roti Tepung Terigu Tepung Kanji Tepung Sagu Protein Hewani Ayam Hati ayam Ikan Telur Cumi-Cumi Babat Bakso Sosis Protein nabati Tempe Tahu Kacang hijau Sayuran bayam kangkung Labu waluh Buncis Wortel Rebung Sawi Taoge Daun Singkong Buah Alpukat Apel Jambu Sawo pepaya semangka kedongdong melon

Frekuensi Konsumsi**

Asal Bahan 1 Masak Sendiri 4 Beli Beli + 3 pemberian 4 Beli 3 Beli 4 Beli 4 Beli

Keterangan

Dalam Bentuk Jajanan atau Dalam Tambahan Masakan Dalam Bentuk Jajanan Dalam Bentuk Jajanan

3 3 4 4 4 4 4

Beli Beli Beli + pemberian Beli Beli Beli Beli Beli

7 kali makan dalam seminggu (tetapi tidak setiap hari)

ada dalam tambahan makanan (coto makasar)

Beli + pemberian 4 Beli 4 Pemberian

7 kali makan dalam seminggu (tetapi tidak setiap hari)

4 4 4 4 4 4 4 4 4

Beli Beli Beli Beli Beli Pemberian Beli Beli Pemberian

4 4 4 4 4 4 4 4

Beli Pemberian Beli Pemberian Beli Beli Beli Beli

Ada pada Perasa Makanan (es potong)

kokosan Dukuh Gula Pasir Susu Indomilk Minyak Minyak Kelapa Santan Daging Kelapa

4 Beli 4 Pemberian 4 Beli

4 Beli

1 4 Beli 4 Beli

Digunakan pada Proses pembuatan makanan

Keterangan : 1. Makanan Pokok yang paling sering dikonsumsi adalah nasi dilihat dari frekuensi makan yaitu lebih dari sekali per harinya 2. Lauk pauk hewani yang paling sering dimakan adalah ayam dengan frekuensi 7 x dalam satu minggu. 3. Lauk pauk nabati yang paling sering dimakan adalah tempe dengan frekuensi makan 7x dalam seminggu. 4. Untuk Sayuran konsumsinya semua rata yaitu 1-3 kali dalam seminggu 5. Untuk Buah konsumsinya semua rata yaitu 1-3 kali dalam seminggu 6. Untuk susu konsumsinya hanya 1-3 kali dalam seminggu 7. Minyak yang paling sering dikonsumsi adalah minyak goreng dengan frekuensi konsumsi yaitu lebih dari sekali per harinya