KUESIONER

PENGARUH PENYULUHAN TABLET TAMBAH DARAH TERHADAP

PENGETAHUAN PENGGUNAAN TABLET TAMBAH DARAH PADA SISWI
KELAs y DI SEKOLAH x

Nomor Kuesioner :

Tanggal Penelitian :

A. Identitas Diri Pasien

1. Nama Siswa :
2. Tempat / Tanggal lahir :
3. Umur :
4. Nama Sekolah :
5. Kelas :

B. Pertanyaan Khusus tentang Menstruasi

1. Apakah kamu sudah menstruasi?

a. Sudah menstruasi
b. Belum menstruasi (bagi murid yang belum menstruasi diharapkan untuk tidak
melanjutkan menjawab kuesioner ini)
2. Kapan mulai menstruasi pertama kali?
Umur :
Kelas :
3. Apakah menstruasi kamu teratur atau tidak?
a. Sebulan sekali
b. Sebulan dua kali
c. Dua bulan sekali
d. Tidak tentu, sebutkan ……………………
C. Pengetahuan Tentang Tablet Tambah Darah

Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang paling benar!

1. Apa yang diketahui tentang tablet tambah darah (TTD) ?

a. Tablet tambah darah yang mengandung zat besi dan berwarna merah
b. Tablet untuk kekebalan tubuh
c. Tablet penambah nafsu makan
d. Tablet untuk menjaga stamina tubuh
2. Siapa saja yang palig perlu mendapat tablet tambah darah?
a. Anak-anak
b. Remaja Putri
c. Dewasa
d. Orang tua
3. Manfaat tablet tambah darah?
a. Dapat menyebabkan darah menstruasi semakin banyak
b. Pengganti zat besi yang hilang pada wanita yang menstruasi
c. Meningkatkan tekanan darah
d. Mengganti darah yang keluar dari tubuh
4. Dampak kekurangan zat besi yang hilang pada saat menstruasi?
a. Menyebabkan darah tinggi
b. Menyebabkan kanker
c. Menyebabkan darah rendah
d. Menyebabkan anemia
5. Menurut kamu, apakah itu anemia?
a. Kurangnya kadar Hb dalam darah
b. Darah rendah
c. Kurang darah
d. Penyebab kepala pusing
6. Menurut kamu apa saja penyebab anemia?
a. Penyakit seperti cacingan, malaria, TBC
 b. Menstruasi
c. Kurangnya konsumsi makanan yang mengandung zat besi
d. Kurangnya konsumsi makanan yang mengandung protein
7. Gejala apa saja yang ditimbulkan anemia?
a. Lesu, pucat, tidak konsentrasi pada saat belajar, prestasi menurun
b. Berat badan turun
c. Nafsu makan meningkat
d. Berat badan naik
8. Bagaimana cara mencegah anemia?
a. Rajin berolahraga secara teratur
b. Mengkonsumsi sayur dan buah yang banyak vitamin C
c. Minum tablet tambah darah
d. Tidak tahu
9. Pada Remaja Putri yang sedang menstruasi sebaiknya mengkonsumsi tablet tambah
darah?
a. Satu tablet satu bulan atau satu tablet pada saat akhir menstruasi
b. Satu tablet setiap hari pada saat menstruasi
c. Tidak perlu minum TTD pada saat menstruasi
d. Satu tablet di hari pertama menstruasi
10. Pada Remaja Putri yang tidak sedang menstruasi sebaiknya mengkonsumsi tablet tambah
darah?
a. Satu tablet satu bulan
b. Satu tablet satu minggu
c. Dua tablet satu minggu
d. Dua tablet satu bulan
11. Efek samping yang ditimbulkan setelah minum TTD tetapi tidak membahayakan?
a. Perut terasa tidak enak, mual, susah buang air besar, tinja berwarna hitam
b. Susah buang air besar, susah buang air kecil, menstruasti terganggu
c. Mual, menstruasi terganggu, susah buang air kecil
d. Mual, tinja berwarna merah, susah buang air kecil
12. Bagaimana mengurangi efek samping yang ditimbulkan setelah minum TTD?
a. Minum TTD setelah makan malam, menjelang tidur
b. Minum TTD sebelum makan
c. Minum TTD dengan secangkir teh
d. Minum TTD dengan kopi