PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

PENGARUH PENYULUHAN TABLET TAMBAH DARAH TERHADAP

PENGETAHUAN KONSUMSI TABLET TAMBAH DARAH PADA
SISWI KELAS VIII DI SMP NEGERI 286 JAKARTA BARAT
PADA BULAN MEI 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, merupakan siswi Kelas VIII SMP Negeri
286 Jakarta Barat.

Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat :
No. Identitas Siswi :

No Telepon :

Bersedia menjadi subyek penelitian berjudul “Pengaruh Penyuluhan Tablet

Tambah Darah Terhadap Pengetahuan Konsumsi Tablet Tambah Darah pada Siswi
Kelas VIII di SMP Negeri 286 Jakarta Barat pada Bulan Mei 2019” dari awal sampai
akhir penelitian dan akan menjalankan dengan sebaik-baiknya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Atas ketersediaan dan partisipasinya kami mengucapkan terima kasih.

Jakarta, Mei 2019

Pelaksana Subyek Penelitian

(Corryana Theresia) (Silvia Gunawan) ( )