KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA PENGETAHUAN, SIKAP DAN

DUKUNGAN GURU, TERHADAP KEPATUHAN KONSUMSI TABLET Fe SAAT

MENSTRUASI PADA REMAJA PUTRI DI SMK MEDIA INFORMATIKA
KABUPATEN TANGERANG 2019

A. IDENTITAS RESPONDEN
No. Responden : …………………………………………………………………
Nama : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………………
Jurusan : …………………………………………………………………

B. KUESIONER PENGETAHUAN
Petunjuk : Dibawah ini terdapat beberapa pertanyaan dengan 4 item jawaban. Berikan
tanda (X ) pada salah satu jawaban yang paling benar.

1. Apa yang kamu ketahui tentang tablet zat besi ?

a. Tablet tambah darah yang berwarna merah
b. Tablet untuk kekebalan tubuh
c. Tablet penambah nafsu makan
d. Tablet untuk menjaga stamina tubuh
2. Menurut kamu fungsi zat besi adalah……
a. Meningkatkan pembentukan sel darah merah
b. Menambah nafsu makan
c. Sebagai vitamin
d. Untuk kesehatan bayi

3. Siapa saja yang paling perlu mendapat suplementasi zat besi?

a. Anak-anak
b. Remaja
c. Dewasa
d. Anak usia sekolah, remaja putri, ibu hamil/ menyusui
4. Apa akibat yang bisa ditimbulkan apabila tidak mengkonsumsi tablet zat besi?
a. Daya tahan tubuh menurun
b. Anemia
c. Sakit kronik
d. Letih, lemah dan lesu
5. Kenapa tablet fe diperlukan untuk remaja putri?
a. Karena remaja putri mengalami menstruasi
b. Karena remaja putri kehilangan darah sebanyak 50-80cc tiap bulan
c. Karena remaja putri kehilangan zat besi sebanyak 30-40mg
d. a, b, c betul
6. Berapa dosis tablet fe yang kamu ketahui……
a. 1 x 1 tablet setiap hari
b. 1 x 2 tablet setiap hari
c. 1 x 1 tablet perhari selama menstruasi (7 hari)
d. 3 x1 tablet perhari selama menstruasi (7 hari)
7.Yang harus diperhatikan pada saat mengkonsumsi tablet fe adalah..
a. Minum tablet fe dengan air teh atau kopi
b. Minum tablet fe dengan air putih atau air jeruk
c. Sebaiknya usahakan dulu mengkonsumsi sejenis roti
d. Lebih bagus fe diminum dalam keadaan perut kenyang
8. Yang perlu dihindari pada saat konsumsi tablet fe adalah ……
a. Minum tablet fe dalam kondisi perut kenyang
b. Minum tablet fe dengan air putih
c. Minum tablet fe dengan air teh atau kopi
d. Minum tablet fe dengan air jeruk
9. Remaja putri di anjurkan mengkonsumsi tablet fe jika..
a. Sudah lulus SD
b. Sudah SMP
c. Sudah berpacaran
d. Sudah mengalami menstruasi
10. Sumber zat besi selain diperoleh dari tablet zat besi terdapat juga pada…
a. Makananan junk food
b. Minuman alkohol
c. Daging, ikan, ayam, hati, sayuran hijau, kacang-kacangan dan buah-buahan
d. Semua salah
C. KUESIONER SIKAP REMAJA PUTRI

Petunjuk : Dibawah ini terdapat beberapa pernyataan yang menggambarkan keadaan diri
anda. Berikan tanda (√ ) pada kotak yang disediakan.

SS : Bila Responden Sangat Setuju dengan pernyataan.

S : Bila Responden Setuju dengan pernyataan.

TS : Bila Responden Tidak Setuju dengan pernyataan

STS: Bila Responden Sangat Tidak Setuju dengan pernyataan

No Pertanyaan SS S TS STS
1 Remaja putri yang mengkonsumsi tablet fe saat menstruasi
secara teratur dapat mencegah terjadinya anemia
2 Konsumsi tablet zat besi dapat memperbaiki pembentukan
haemoglobin (Hb) dalam tubuh terutama pada saat
menstruasi
3 Remaja putri membutuhkan zat besi lebih tinggi daripada
remaja putra karena pada remaja putri terjadi menstruasi
4 Remaja putri sebaiknya minum tablet zat besi dengan dosis
1 x 1 tablet perhari selama menstruasi (7hari)
5 Efek samping yang dirasakan pada saat mengkonsumsi
tablet fe dapat diatasi dengan menghentikan mengkonsumsi
tablet tersebut untuk selanjutnya
6 Remaja putrid dianjurkan untuk meminum tablet fe
bersamaan dengan kopi/teh. Hal ini bertujuan mengurangi
mual akibat efek samping yang ditimbulkan tablet tersebut
7 Konsumsi tablet fe secara teratur selama menstruasi oleh
remaja putri tanpa terpengaruh adanya efek samping yang
ditimbulkan dapat menyebabkan anemia
8 Kebutuhan zat besi pada remaja putri lebih sedikit
dibandingkan dengan remaja putra
9 Kesadaran pentingnya menanggulangi masalah anemia
pada remaja putri sudah mulai berkurang. Hal ini dapat
dilihat dari ketidakpatuhan remaja putri mengkonsumsi
tablet fe saat menstruasi
10 Kepatuhan konsumsi tablet fe saat menstruasi pada remaja
putri dapat mencegah terjadinya anemia
D. KUESIONER TENTANG DUKUNGAN GURU

1. Berilah tanda √ pada kolom yang tersedia pada pilihan jawaban yang benar
2. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama. Pilih jawaban yang sesua dengan sikap,
pendapat, pengalaman dan kebiasaan anda

NO ITEM PERTANYAAN YA TIDAK

1 Guru bekerja sama dengan instasi terkait (Puskesmas)
tentang penyuluhan Tablet Fe pada Remaja Putri disekolah
2 Guru ikut mendukung kegiatan yang dibuat oleh
puskesmas dalam kegiatan penyuluhan tentang pentingnya
konsumsi tablet Fe.
3 Guru selalu dilibatkan oleh pihak sekolah dalam
membantu siswi untuk mendapatkan informasi tentang
tablet Fe.
4 Guru selalu mengontrol siswa dalam pembagian atau
pemberian tablet Fe kepada Siswi setiap minggunya.
5 Guru selalu Mengawasi siswa dalam konsumsi Tablet Fe
kepada Siswi setiap minggunya.
6 Guru mendampingi siswa dalam mengkonsumsi Tablet Fe
disekolah.
7 Guru selalu memberikan nasehat atau teguran bagi siswa
yang tidak mengkonsumsi Tablet Fe secara rutin.
8 Guru membimbing siswi dalam hal petunjuk penggunaan
konsumsi Tablet Fe disekolah.
9 Guru bekerja sama dengan wali murid dalam hal
pemantauan kesehatan remaja khususnya penyakit Anemia.
10 Guru memberikan Apresiasi bagi remaja putrid yang
konsisten dalam mengkonsumsi Tablet Fe.
D. KUESIONER TENTANG KEPATUHAN

1. Berilah tanda √ pada kolom yang tersedia pada pilihan jawaban yang benar
2. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama. Pilih jawaban yang sesua dengan sikap,
pendapat, pengalaman dan kebiasaan anda

NO ITEM PERTANYAAN YA TIDAK

1 Saya mengetahui bahwa penyakit Anemia sangat

berbahaya bagi kesehatan khususnya pada saat menstruasi.

2 Saya harus mengkonsumsi Tablet Fe secara rutin agar tidak

terkena Anemia.
3 Saya memahami aturan pakai dalam mengkonsumsi Tablet
Fe pada saat menstruasi.
4 Saya mengikuti kegiatan sekolah dalam hal penyuluhan
tentang Anemia dan Tablet Fe yang diadakan oleh pihak
Pukesmas.

5 Saya memahami tentang manfaat tablet Fe bagi kesehatan

khususnya bagi remaja puti.

6 Saya mengetahui tentang efek samping dalam

mengkonsumsi Tablet Fe.

7 Keluarga saya mendukung dalam hal kegiatan yang

diadakan disekolah tentang penyuluhan Tablet Fe

8 Saya mengetahui bahwa ketersediaan Tablet Fe disekolah

telah memadai.

9 Saya selalu didampingi oleh guru dalam mengkonsumsi

Tablet Fe disekolah.

10 Saya selalu dibimbing oleh guru dan pikah kesehatan

( puskesmas) dalam mengkonsumsi Tablet Fe disekolah.