Lampiran 1

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Dengan menandatangani lembar ini, saya

Nama :

Kelas :

Umur :

Memberikan persetujuan untuk mengisi kuesioner yang diberikan peneliti.

Saya mengerti bahwa saya menjadi bagian dari penelitian yang bertujuan untuk

mengetahui “Gambaran tingkat pengetahuan, sikap, dan kepatuhan terhadap

konsumsi tablet zat besi ( fe ) remaja puteri di SMP Negeri 4 Banjarbaru”. Saya

telah diberitahu oleh peneliti, bahwa jawaban kuesioner ini bersifat sukarela dan

hanya dipergunakan untuk keperluan penelitian. Oleh karena itu secara sukarela saya

ikut berperan serta dalam penelitian ini.

Banjarbaru …………….….

( )
Lampiran 2

KUESIONER GAMBARAN PENGETAHUAN DAN SIKAP REMAJA PUTRI

TENTANG KONSUMSI TABLET ZAT BESI (Fe)

I. IDENTITAS RESPONDEN
(Isilah Informasi di Bawah Ini Dengan Benar dan Tepat)
1. Nama :
2. Kelas :
3. Tanggal Lahir :
4. Tanggal Wawancara :
5. No. Responden : ( Diisi oleh peneliti )

II. KONSUMSI TABLET ZAT BESI ( FE)

Berilah tanda (√) pada salah satu kolom yang tersedia dibawah ini
sesuai dengan yang anda lakukan

1. Apakah anda mengkonsumsi tablet tambah darah setiap hari saat

menstruasi ?
Ya Tidak
2. Apakah anda mengkonsumsi tablet tambah darah satu kali setiap minggu
saat tidak menstruasi ?
Ya Tidak
III. PENGETAHUAN MENGENAI TABLET ZAT BESI ( FE )

Petunjuk :

Pilihlah Salah Satu Jawaban Dengan Memberikan Tanda (√)

Pernyataan Benar Salah

1. Tablet Fe adalah tablet tambah darah yang berwarna merah √
2. Anak usia sekolah, ibu hamil/ menyusui, remaja putri perlu √
mendapat tablet Fe
3. Tablet Fe diminum sebutir sehari selama masa haid √
4. Tablet Fe sebaiknya diminum pada malam hari √
5. Fungsi zat besi adalah menambah nafsu makan √
6. Pada saat mengkonsumsi suplemen tablet Fe adalah minum tablet √
Fe bersamaan dengan air teh atau kopi
7. Mengkonsumsi tablet zat besi dalam keadaan perut kosong √
8. Efek samping saat mengkonsumsi tablet Fe adalah mual √
9. Vitamin K merupakan vitamin yang membantu penyerapan zat √
besi
10. Penyakit kurang darah dapat dicegah dengan minum jamu √
11 Mengkonsumsi tablet Fe secara teratur dapat menyebabkan √
terjadinya anemia
12 Konsumsi tablet zat besi dapat memperbaiki pembentukan √
haemoglobin (Hb) dalam tubuh dalam waktu relatif cepat
13 Tablet tambah darah sebaiknya hanya dikonsumsi jika anda √
merasa tidak enak badan
14 Kehilangan darah saat menstruasi sangat baik untuk kesehatan √
15 Selain mengkonsumsi tablet Fe, remaja juga perlu mengkonsumsi √
makanan yang banyak mengandung zat besi
 IV. SIKAP
Petunjuk :
Pilihlah Salah Satu Jawaban Dengan Memberikan Tanda (√)
SS : Bila Responden Sangat Setuju dengan pernyataan.

S : Bila Responden Setuju dengan pernyataan.

TS : Bila Responden Tidak Setuju dengan pernyataan

STS : Bila Responden Sangat Tidak Setuju dengan pernyataan

No. Pertanyaan SS S TS STS
1 Saya memiliki keinginan untuk mengkonsumsi tablet zat besi 4 3 2 1
2 bila tidak mengkonsumsi tablet zat besi tubuh akan lemah, letih dan lesu. 4 3 2 1
3 Sebaiknya kita mengkonsumsi obat tablet tambah darah untuk mencegah 4 3 2 1
terjadinya Anemia
4 Tablet zat besi ( fe ) sangat penting untuk kesehatan 4 3 2 1
5 Sebaiknya minum tablet zat besi dengan dosis 1 tablet setiap hari berturut- 4 3 2 1
turut selama masa menstruasi
6 Remaja putri dianjurkan untuk meminum tablet zat besi bersamaan 1 2 3 4
dengan kopi/teh. Hal ini bertujuan mengurangi mual akibat efek samping
yang ditimbulkan tablet tersebut
7 Efek samping yang dirasakan remaja putri pada saat mengkonsumsi tablet 1 2 3 4
zat besi dapat diatasi dengan menghentikan mengkonsumsi tablet tersebut
untuk selanjutnya
8 Kebutuhan zat besi pada remaja putri lebih banyak dibandingkan dengan 1 2 3 4
wanita yang sedang hamil
9 Sayur - sayuran dan buah-buahan dapat menggantikan tablet zat besi 1 2 3 4
10 Remaja yang sering mengkonsumsi teh yang mengandung zat tanin akan 1 2 3 4
mengalami hambatan absorbsi zat besi.