KUESIONER ANALISIS FAKTOR TERJADINYA ANEMIA SAAT

MENSTRUASI PADA REMAJA PUTRI DI PONDOK PESANTREN BERI

TANDA (√) YANG MENURUT ANDA BENAR

Nama :
Usia :
Pendidikan :
TB/ BB :
No telp :
NO PERTANYAAN YA TIDAK

1. Anemia adalah keadaan dimana kadar hb

(hemoglobin) dibawah nilai normal
2. Apakah sebelumnya anda sudah mengerti tentang
anemia?
3. Apakah dari pihak pondok pernah memberitahu
informasi tentang bahaya anemia?
4. Apakah anda sudah mengalami menstruasi?
5. Apakah saat menstruasi ada sering mengalami
gejala lelah, letih, lesu, lalai dan lunglai ?
6. Apakah saat menstruasi mata, bibir, lidah,
kulit,kuku dan telapak tangan nampak pucat ?
7. Apakah saat menstuasi anda sering merasakan
pusing dan mengantuk ?
8. Apakah saat menstruasi sering merasakan mata
berkunang-kunang ?
9. Jika dari pertanyaan no 5,6,7,8 itu benar apakah
konsentrasi belajar anda terganggu ?
10. Apakah saat menstruasi anda mengkonsumsi tablet
FE (penambah darah) ?
11. Apaka ada pembagian tablet FE (penambah darah)
dari pondok ?
12. Apakah saat menstruasi di pondok anda juga
mengkonsumsi makanan seperti telur, daging, dan
kacang-kacangan ?
13. Apakah makanan yang disediakan di pondok
setiap hari juga terdapat sayur-sayuran?
14. Apakah menstruasi yang anda alami itu teratur
setiap bulan ?
15. Apakah saat menstruasi anda kehilangan banyak
darah (menstruasi dengan jumlah darah yang
berlebihan) ?
16. Berapa lama anda mengalami menstruasi, apakah
lebih dari 5 hari ?
17. Apakah anda melakukan diet agar menjaga tubuh
tetap ideal?