KUESIONER PENELITIAN

PERILAKU IBU HAMIL DALAM MENGKONSUMSI TABLET FE TERHADAP

KEJADIAN ANEMIA DI KAMPUNG PINANG SEBATANG TIMUR WILAYAH
KERJA PUSKESMAS PERAWANG KABUPATEN SIAK

A. IDENTITAS RESPONDEN
No. Responden :
Nama :
Umur :
Pendidikan :
 SD
 SMP
 SMA
 Perguruan Tinggi
Pekerjaan :
 Bekerja
 Kerja dimana?
 Tidak Bekerja
Alamat :

B. PENGETAHUAN
Petunjuk : Dibawah ini terdapat beberapa pertanyaan dengan 4 item jawaban.
Berikan tanda (X ) pada salah satu jawaban yang paling benar.

1. Apa yang ibu ketahui tentang tablet zat besi ?

a. Tablet tambah darah yang berwarna merah
b. Tablet untuk kekebalan tubuh
c. Tablet penambah nafsu makan
d. Tablet untuk menjaga stamina tubuh
2. Menurut ibu fungsi zat besi adalah……
a. Meningkatkan pembentukan sel darah merah
b. Menambah nafsu makan
c. Sebagai vitamin
d. Untuk kesehatan bayi

3. Apa akibat yang bisa ditimbulkan apabila tidak mengkonsumsi tablet zat besi?
a. Daya tahan tubuh menurun
b. Anemia
c. Sakit kronik
d. Letih, lemah dan lesu
4. Pengobatan yang diberikan pada wanita hamil dengan kurang darah (anemia) adalah……
a. Pemberian suplemen tablet besi 200mg saja
b. Pemberian suplemen tablet besi + vitamin C
c. Pemberian Vitamin C
d. Pemberian Vitamin A, D, E dan K

5. Jumlah suplemen tablet zat besi yang diperlukan ibu hamil selama kehamilan adalah……
a. 30 tablet
b. 40 tablet
c. 80 tablet
d. 90 tablet

6. Agar ibu hamil terhindar dari anemia, maka dianjurkan dalam sehari ibu mengkonsumsi tablet
zat besi ……
a. 1 tablet sehari berturut-turut selama minimal 90 hari
b. 3 tablet sehari
c. 5 tablet sehari
d. Selagi ingat (berapa ibu mau)

7. Ibu hamil di anjurkan mengkonsumsi suplementasi tablet zat besi jika usia kehamilan
menginjak………
a. Trimester I
b. Trimster II
 c. Trimester III
d. Selagi tidak mengalami gejala anemia tidak diperlukan untuk mengkonsumsi
8. Ibu hamil sangat membutuhkan banyak asupan zat besi diusia kehamilan……
a. Trimester I
b. Trimester II
c. Trimester III
d. Trimester II dan III
9. Sumber makanan yang mengandung zat besi adalah….
a. Daun singkong, sayur bayam, hati, telur
b. sayur kangkung, buncis, kol
c. Kacang panjang, sayur putih
d. Pisang, papaya
10. Tanda-tanda ibu yang mengalami kurang darah adalah….
a. Suhu badan kadang naik turun
b. Muka tampak merah dan timbul bintik
c. Mudah lemah, letih, lesu, lelah dan lali
d. Terdapat bagian tubuh yang lebam
11. Bahaya bagi ibu yang tidak mengkonsumsi tablet besi (Fe) pada saat hamil adalah…
a. Menyebabkan ibu selalu mual dan pusing-pusing
b. Akan mengurangi kemampuan metabolism tubuh sehingga mengganggu pertumbuhan dan
perkembangan janin dalam Rahim
c. Akan terjadi keracunan yang mengganggu kehamilan
d. Akan menyebabkan ibu selalu merasa sensitif
12. Pada ibu yang anemia cara mengkonsumsi tablet besi (Fe) dianjurkan yaitu…
a. Pengobatan secara teratur
b. Pemberian transfusi darah
c. Pemberian 3 tablet sehari selama 90 hari kehamilan sampai 42 hari setelah melahirkan.
d. Pemberian tablet yang mengandung antibodi
C. SIKAP
Petunjuk : Dibawah ini terdapat beberapa pernyataan yang menggambarkan keadaan diri anda.
Berikan tanda (√ ) pada kotak yang disediakan.
SS : Bila Responden Sangat Setuju dengan pernyataan.
S : Bila Responden Setuju dengan pernyataan.
TS : Bila Responden Tidak Setuju dengan pernyataan
STS : Bila Responden Sangat Tidak Setuju dengan pernyataan

No Pernyataan SS S TS STS
1 Ibu hamil yang mengkonsumsi tablet besi secara teratur sangat
besar efeknya bagi pertumbuhan janinnya
2 Konsumsi tablet zat besi dapat memperbaiki pembentukan
haemoglobin (Hb) dalam tubuh dalam waktu relatif cepat
3 Ibu hamil sebaiknya minum tablet zat besi dengan dosis 1 tablet
setiap hari berturut-turut selama masa kehamilan dan 40 hari
setelah melahirkan
4 Ibu hamil dianjurkan untuk meminum tablet zat besi bersamaan
dengan kopi/teh. Hal ini bertujuan mengurangi mual akibat efek
samping yang ditimbulkan tablet tersebut
5 Konsumsi suplemen tablet zat besi secara teratur oleh ibu hamil
tanpa terpengaruh adanya efek samping yang ditimbulkan
suplemen tersebut dapat menyebabkan anemia
6 Kebutuhan zat besi pada wanita hamil lebih sedikit
dibandingkan dengan wanita yang tidak Hamil
7 Kesadaran pentingnya menanggulangi masalah anemia
defisiensi besi pada ibu hamil sudah mulai berkurang. Hal ini
dapat dilihat dari ketidakpatuhan ibu untuk meminum suplemen
besi secara teratur sesuai anjuran petugas kesehatan
8 Semakin tua usia kehamilan pada wanita, maka asupan zat besi
yang dibutuhkan akan semakin berkurang
D. TINDAKAN

No Pernyataan Ya Tidak
1 Dalam mengkonsumsi tablet zat besi ibu menyesuaikan dengan dosis
pencegahan ataupun pengobatan dan mematuhi seluruh aturan yang
dianjurkan petugas kesehatan selama mengkonsumsi tablet tersebut
2 Jika persediaan tablet zat besi telah habis, ibu akan pergi ke salah
satu tempat pelayanan kesehatan untuk memperoleh tablet tersebut
3 Ibu mengkonsumsi tablet zat besi sejak usia kehamilan Trimester I
4 Ibu segera meminum tablet zat besi pada saat ibu lupa
5 Selama mengkonsumsi tablet zat besi, ibu akan menghentikan
mengkonsumsi teh dan kopi
6 Ibu mengkonsumsi tablet zat besi dalam keadaan perut kosong

E. MEDIA INFORMASI

Dari mana ibu mendapatkan informasi mengenai pentingnya mengkonsumsi tablet Fe untuk
mencegah anemia pada ibu hamil?
a. Tenaga kesehatan
b. Media cetak
c. Media elektronik
d. Media social
e. Keluarga, teman atau kerabat
F. DUKUNGAN TENAGA KESEHATAN

No Pernyataan Ya Tidak
1 Tenaga kesehatan memberikan informasi mengenai cara
mengkonsumsi tablet Fe dengan jelas
2 Tenaga kesehatan mendengarkan dengan baik keluhan saya
mengenai efek samping dari mengkonsumsi tablet Fe
3 Tenaga kesehatan memberikan saya informasi mengenai makanan
dan minuman yang tidak boleh dikonsumsi bersamaan dengan tablet
Fe
4 Tenaga kesehatan terlihat acuh ketika saya mengeluhkan
kekhawatiran saya mengenai efek samping selama mengkonsumsi
tablet Fe
5 Tenaga kesehatan menganjurkan saya untuk segera kembali ke
Puskesmas bila tablet Fe saya telah habis
6 Tenaga kesehatan meyakinkan saya apabila saya mengkonsumsi
tablet Fe secara teratur maka saya akan sehat

7 Tenaga kesehatan selalu membina hubungan baik setiap kali saya

melakukan kunjungan ke puskesmas/tempat pelayanan kesehatan
8 Tenaga kesehatan rutin mengadakan penyuluhan mengenai manfaat
dari konsumsi tablet Fe