Kartu Kepatuhan Konsumsi TTD Ibu Hamil

Nama : Bulan/Tahun :
Alamat : Umur Kehamilan :
Sumber Obat :

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu

Cara Pengisian:
1. Kotak diisi tanggal sesuai dengan bulan pemberian. Masing-masing baris untuk 1 minggu.
2. Diberi tanda "v" pada kolom tanggal jika ibu minum TTD dan diberi tanda "x" bila tidak minum (tulis alasannya).
 Minggu

inum (tulis alasannya).

Form Monitoring Konsumsi TTD tingkat Desa (per ibu hamil)

Desa : ...................................................
Kecamatan : ...................................................
Kabupaten/Kota : ...................................................
Provinsi : ....................................................

Tahun……… Jumlah TTD yang diberikan Jumlah TTD yang dikonsumsi

Total TTD Total TTD
Tahun Tahun
Umur diberikan dikonsumsi Keterangan

May

May
Mar

Mar
Aug

Aug
Nov

Nov
Apr

Apr
Feb

Jun

Dec

Feb

Jun

Dec
Sep

Sep
Oct

Oct
Jan

Jan
Jul

Jul
No Nama Ibu Sebelumny Sebelumny
Kehamilan selama selama
a a
kehamilan kehamilan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

Keterangan:
Yang dicatat di kolom Total adalah total TTD yang diterima ibu selama kehamilan.

Mengetahui, Yang Membuat Laporan,

( ) ( )
Form Monitoring Konsumsi TTD tingkat Desa (Form Fe-K Desa)
Desa : ...................................................
Kecamatan : ...................................................
Kabupaten/Kota : ...................................................
Provinsi : .................................................... Tahun : ..................... (dari bulan………….sampai bulan…….…)

Jumlah Jumlah Ibu Jumlah Ibu Hamil yang Menerima TTD Jumlah Ibu Hamil yang Mengkonsumsi TTD
No Unit Pelayanan yang Hamil yang
dilayani Melahirkan
0-29 ≥30-˂60 ≥60-˂90 ≥90 0-29 ≥30-˂60 ≥60-˂90 ≥90
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Puskesmas Pembantu (Pustu)
2 Polindes
3 Poskesdes
4 Posyandu
5 Bidan Praktik Mandiri
6 Dokter Praktik Swasta
7 Klinik Swasta
8
9
10
Jumlah
Keterangan:
1: Jelas 7: Jumlah ibu hamil menerima ≥60-˂90 TTD selama 9 bulan kehamilan
2 : Jelas 8: Jumlah ibu hamil menerima ≥90 TTD selama 9 bulan kehamilan
3: Jumlah ibu hamil yang datang ke unit pelayanan dan menerima TTD 9: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan
4: Jumlah ibu hamil yang melahirkan dalam tahun tersebut 10: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi ≥30-˂60 TTD selama 9 bulan kehamilan
5: Jumlah ibu hamil menerima 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan 11: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi ≥60-˂90 TTD selama 9 bulan kehamilan
6: Jumlah ibu hamil menerima ≥30-˂60 TTD selama 9 bulan kehamilan 12: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi ≥90 TTD selama 9 bulan kehamilan

Mengetahui, Yang Membuat Laporan,

( ) ( )
Form Monitoring Konsumsi TTD tingkat Puskesmas (Form Fe-K Puskesmas.)
Puskesmas : ...................................................
Kecamatan : ...................................................
Kabupaten dan Kota : ...................................................
Provinsi : .................................................... Tahun : ..................... (dari bulan………….sampai bulan…….…)

Jumlah Ibu Jumlah Ibu Hamil yang Menerima TTD Jumlah Ibu Hamil yang Mengkonsumsi TTD
Jumlah yang
No Unit Pelayanan Hamil yang
dilayani
Melahirkan
0-29 ≥30-˂60 ≥60-˂90 ≥90 0-29 ≥30-˂60 ≥60-˂90 ≥90
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Desa A
2 Desa B
3 Desa C
4 Desa D
5
6
7
8
9
10
Jumlah
Keterangan:
1: Jelas 7: Jumlah ibu hamil menerima ≥60-˂90 TTD selama 9 bulan kehamilan
2 : Jelas 8: Jumlah ibu hamil menerima ≥90 TTD selama 9 bulan kehamilan
3: Jumlah ibu hamil yang datang ke unit pelayanan dan menerima TTD 9: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan
4: Jumlah ibu hamil yang melahirkan dalam tahun tersebut 10: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi ≥30-˂60 TTD selama 9 bulan kehamilan
5: Jumlah ibu hamil menerima 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan 11: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi ≥60-˂90 TTD selama 9 bulan kehamilan
6: Jumlah ibu hamil menerima ≥30-˂60 TTD selama 9 bulan kehamilan 12: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi ≥90 TTD selama 9 bulan kehamilan

Mengetahui, Yang Membuat Laporan,

( ) ( )
Form Monitoring Konsumsi TTD tingkat Kabupaten/Kota (Form Fe-K Kabupaten)
Kabupaten/Kota : ................................
Provinsi : ............................... Tahun : .......................

Jumlah Jumlah Ibu Jumlah Ibu Hamil yang Menerima TTD Jumlah Ibu Hamil yang Mengkonsumsi TTD
No Unit Pelayanan yang Hamil yang
dilayani Melahirkan
0-29 ≥30-˂60 ≥60-˂90 ≥90 0-29 ≥30-˂60 ≥60-˂90 ≥90
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Rumah Sakit Daerah
2 Puskesmas A
3 Puskesmas B
4 Puskesmas C
5
6
7
8
9
10
Jumlah
Keterangan:
1: Jelas 7: Jumlah ibu hamil menerima ≥60-˂90 TTD selama 9 bulan kehamilan
2 : Jelas 8: Jumlah ibu hamil menerima ≥90 TTD selama 9 bulan kehamilan
3: Jumlah ibu hamil yang datang ke unit pelayanan dan menerima TTD 9: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan
4: Jumlah ibu hamil yang melahirkan dalam tahun tersebut 10: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi ≥30-˂60 TTD selama 9 bulan kehamilan
5: Jumlah ibu hamil menerima 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan 11: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi ≥60-˂90 TTD selama 9 bulan kehamilan
6: Jumlah ibu hamil menerima ≥30-˂60 TTD selama 9 bulan kehamilan 12: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi ≥90 TTD selama 9 bulan kehamilan

Mengetahui, Yang Membuat Laporan,

( ) ( )
Form Monitoring Konsumsi TTD tingkat Provinsi (Form Fe-K Provinsi)

Provinsi : ……………………. Tahun : ..........................

Jumlah Ibu Jumlah Ibu Hamil yang Menerima TTD

Jumlah yang
No Unit Pelayanan Hamil yang
dilayani
Melahirkan
0-29 ≥30-˂60 ≥60-˂90 ≥90
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Kabupaten/Kota A
2 Kabupaten/Kota B
3 Kabupaten/Kota C
4 Kabupaten/Kota D
5
6
7
8
9
10
Jumlah
Keterangan:
1: Jelas 7: Jumlah ibu hamil menerima ≥60-˂90 TTD selama 9 bulan kehamila
2 : Jelas 8: Jumlah ibu hamil menerima ≥90 TTD selama 9 bulan kehamilan
3: Jumlah ibu hamil yang datang ke unit pelayanan dan menerima TTD 9: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 0-29 TTD selama 9 bulan kehamila
4: Jumlah ibu hamil yang melahirkan dalam tahun tersebut 10: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi ≥30-˂60 TTD selama 9 bulan keh
5: Jumlah ibu hamil menerima 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan 11: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi ≥60-˂90 TTD selama 9 bulan keh
6: Jumlah ibu hamil menerima ≥30-˂60 TTD selama 9 bulan kehamilan 12: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi ≥90 TTD selama 9 bulan kehamil

Mengetahui,

( )
 : ..........................

Jumlah Ibu Hamil yang Mengkonsumsi TTD

0-29 ≥30-˂60 ≥60-˂90 ≥90

9 10 11 12

ma ≥60-˂90 TTD selama 9 bulan kehamilan

ma ≥90 TTD selama 9 bulan kehamilan
onsumsi 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan
konsumsi ≥30-˂60 TTD selama 9 bulan kehamilan
konsumsi ≥60-˂90 TTD selama 9 bulan kehamilan
konsumsi ≥90 TTD selama 9 bulan kehamilan

Yang Membuat Laporan,

( )
Lampiran 14

Form Monitoring Konsumsi TTD tingkat Pusat (Form Fe-K Pusat)

Tahun : ........................................

Jumlah Ibu Jumlah Ibu Hamil yang Menerima TTD

Jumlah yang
No Unit Pelayanan Hamil yang
dilayani
Melahirkan
0-29 ≥30-˂60 ≥60-˂90 ≥90
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Provinsi A
2 Provinsi B
3 Provinsi C
4 Provinsi D
5
6
7
8
9
10
Jumlah
Keterangan:
1: Jelas 7: Jumlah ibu hamil menerima ≥60-˂90 TTD selama 9 bulan kehami
2 : Jelas 8: Jumlah ibu hamil menerima ≥90 TTD selama 9 bulan kehamilan
3: Jumlah ibu hamil yang datang ke unit pelayanan dan menerima TTD 9: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 0-29 TTD selama 9 bulan keham
4: Jumlah ibu hamil yang melahirkan dalam tahun tersebut 10: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi ≥30-˂60 TTD selama 9 bulan k
5: Jumlah ibu hamil menerima 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan 11: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi ≥60-˂90 TTD selama 9 bulan k
6: Jumlah ibu hamil menerima ≥30-˂60 TTD selama 9 bulan kehamilan 12: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi ≥90 TTD selama 9 bulan keham

Mengetahui,

( )
 Jumlah Ibu Hamil yang Mengkonsumsi TTD

0-29 ≥30-˂60 ≥60-˂90 ≥90

9 10 11 12

ma ≥60-˂90 TTD selama 9 bulan kehamilan

ma ≥90 TTD selama 9 bulan kehamilan
onsumsi 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan
konsumsi ≥30-˂60 TTD selama 9 bulan kehamilan
konsumsi ≥60-˂90 TTD selama 9 bulan kehamilan
konsumsi ≥90 TTD selama 9 bulan kehamilan

Yang Membuat Laporan,

( )
Lampiran 15

Formulir pemantauan Logistik TTD di Poskesdes/Polindes/Bidan Desa (Form Fe Log. Desa.)

Puskesmas : ........................ Desa: ………………….

KabupatenKota : ........................
Provinsi : ......................... Tahun : ..........................
Tablet
Bulan Stok Awal
Penerimaan Pengeluaran Sisa Stok
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Jumlah

Mengetahui,

( )
des/Bidan Desa (Form Fe Log. Desa.)

Desa: ………………….

Tahun : ..........................
Tablet
No Batch dan Tanggal Kadaluarsa

Yang Membuat Laporan,

( )