KUESIONER PENGKAJIAN GIZI IBU HAMIL

Pengumpul Data : Tanggal :

A. DATA IBU HAMIL

1. Nama bumil :
2. Pendidikan :
3. Pekerjaan :
4. Pendapatan Keluarga : Rp…………………perhari/perminggu/perbulan
5. Pengetahuan tentang gizi ibu hamil : gunakan “Kuesioner Pengetahuan Ibu Hamil”
6. Nama Suami :
7. Tanggal lahir ibu :………………………………… Umur : ……… tahun
8. Aktifitas ibu : (a) ringan, (b) sedang, (c) berat
9. Antropometri :
a. LILA : ……..,…… Cm
b. Tinggi badan : ……..,…… Cm
10. Asupan Gizi : gunakan ‘Formulir Recall 24 jam”
11. Riwayat Penyakit, kehamilan dan kelahiran:
c. Dalam sebulan terakhir mengalami tanda/gejala :
a) anemia : (a) ya, (b) tidak
b) Mual, muntah : (a) ya, (b) tidak
c) Tidak nafsu makan : (a) ya, (b) tidak
d. Kehamilan saat ini adalah kehamilan yang ke- : ………
e. Riwayat berat badan lahir anak sebelumnya : (a) rendah, (b) normal, (c) besar,
(d) tidak ada

B. DATA LAINNYA
1. Perilaku KADARZI : Lihat “Indikator Kadarzi Keluarga Ibu Hamil”
a. Makan beaneka ragam? (a) ya, (b) tidak
- Jika tidak alasannya : (a) tidak suka, (b) tidak mampu membeli
(c) tidak tahu
b. Menggunakan garam beryodium? (a) ya, (b) tidak
- Jika tidak alasannya : (a) tidak suka, (b) tidak mampu membeli
(c) tidak tahu (d) kadar iodium hilang dalam penyimpanan
c. Minum suplemen gizi sesuai anjuran (Tablet Tambah Darah): (a) ya, (b) tidak
- Jika tidak alasannya : (a) tidak datang ke posyandu, (b) tidak diberi,
(c) tidak mau, (d) tidak tahu
2. Sanitasi :
a. Sumber air minum : (a) baik, (b) tidak baik, (c) tidak ada “Lihat kriteria sumur
yang baik”
b. Rumah : (a) sehat, (b) tidak sehat “Lihat kriteria rumah sehat”
c. MCK : (a) memenuhi syarat kesehatan, (b) Tidak memenuhi syarat kesehatan
“Lihat syarat jamban sehat”
 KUESIONER PENGETAHUAN IBU HAMIL

Nomor Responden : Tanggal :

Jawaban
No Pertanyaan
Benar Salah
Anemia sering dialami ibu hamil. Dalam pengertian awam istilah anemia
1
adalah tekanan darah rendah.
Tanda dan gejala anemia antara lain mengalami pusing, badan lemah, cepat
2 lelah, lesu dan pandangan berkunang-kunang terutama jika bangkit dari
duduk
Ibu hamil yang menderita anemia tidak perlu diobati karena merupakan
3
bawaan kehamilan dan akan normal kembali setelah ibu melahirkan
Salah satu sebab anemia adalah kurang mengkonsumsi makanan yang kaya
4
akan zat besi
Contoh makanan yang banyak mengandung zat besi antara lain tempe, tahu
5
dan wortel
Selain mengkonsumsi makanan sumber zat besi, ibu hamil juga harus
6
minum tablet tambah darah
7 Semua ibu hamil harus minum tablet tambah darah
Tablet tambah darah yang diminum ibu hamil adalah yang dibagikan di
8
Posyandu
Ibu hamil tidak boleh minum tablet tambah darah yang dibeli sendiri misalnya
9
merek Sangobion
Ibu hamil mulai minum tablet tambah darah setelah usia kehamilan diatas 6
10
bulan
Ibu hamil yang menderita anemia tidak akan mengalami penyulit apapun
11
saat melahirkan.
12 Ibu yang baru pertama kali hamil tuidak perlu minum tablet tambah darah
Ibu hamil tidak boleh mengkonsumsi makanan hewani seperti telur, ikan, dan
13
daging karena dapat mempengaruhi janinnya.
Ibu hamil yang mengalami mual dan muntah tidak perlu meminum tablet
14
tambah darah
15 Kebutuhan makanan ibu hamil sama dengan sebelum hamil
Untuk mengetahui apakah ibu hamil berisiko kurang gizi maka dilakukan
16
pengukuran lingkar lengan
Ibu hamil yang menderita kurang energi kronis berisiko melahirkan bayi yang
17
berat badannya rendah
Ibu hamil yang menderita kurang energi kronis dapat diobati dengan minum
18
tablet tambah darah
Ibu dengan badan yang gemuk pada waktu hamil harus mengurangi makan
19
untuk menurunkan berat badan
Susunan hidangan bagi ibu hamil harus sesuai dengan pedoman gizi
20
seimbang untuk menjamin pertumbuhan janin
Baik jika jawaban benar > 16 (80%)
Cukup jika jawaban benar 12-16 (60%-80%)
Kurang jika jawaban benar < 12 (60%)
 INDIKATOR KADARZI KELUARGA IBU HAMIL

NO VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL CARA PULDAT

3 Makan beraneka Ibu hamil mengkonsumsi
ragam makanan pokok, lauk pauk, sayur
dan buah setiap hari.
Baik:
Bila setiap hari makan lauk hewani
dan buah.
Belum Baik:
Menanyakan kepada ibu
tentang konsumsi lauk
hewani dan buah dalam
menu keluarga selama 3
(tiga) hari terakhir.

Bila tidak setiap hari makan lauk

hewani dan buah.
Baik : bila sekurang-kurangnya
dalam 1 hari keluarga makan lauk
hewani dan buah
Belum baik : bila tidak makan lauk
hewani dan buah

4 Menggunakan garam Keluarga menggunakan garam Menguji contoh garam

beriodium beriodium untuk memasak setiap yang digunakan keluarga
hari. dengan tes iodina/tes
Baik: amilum atau melihat label
Beriodium (warna ungu) garam.
Belum baik:
Tidak beriodium (warna tidak berubah)
5 Distribusi Tablet Baik: Lihat catatan ibu hamil di
Tambah Darah Bila jumlah TTD yang diminum sesuai bidan Poskesdes, bila
anjuran tidak ada tanyakan pada
Belum baik: ibu sambil melihat
Bila jumlah TTD yang diminum tidak bungkus TTD
sesuai anjuran

INDIKATOR PHBS DI RUMAH TANGGA

No Indikator Ya Tidak
1 Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2 Memberi bayi ASI eksklusif
3 Menimbang bayi dan balita
4 Menggunakan air bersih
5 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
6 Menggunakan jamban sehat
7 Memberantas jentik di rumah
8 Makan buah dan sayur setiap hari
9 Melakukan aktifitas fisik setiap hari
10 Tidak merokok didalam rumah
 KRITERIA RUMAH SEHAT (DEPKES.RI.2006)

Kriteria utama sebuah rumah agar dapat menjadi rumah yang sehat adalah terdapatnya sirkulasi udara
yang baik dan cukup serta pencahayaan yang baik. Selain kedua kriteria utama ini, beberapa hal yang
menjadi penunjang agar rumah kita menjadi rumah yang sehat adalah tersedianya system
pembuangan kotoran yang baik, dan lingkungan tempat tinggal yang baik. Rumah yang sehat juga
tidak hanya dari segi fisik rumahnya saja, namun suasana dirumah pun harus nyaman.

1. Kering
Rumah dikondisikan dengan membangun sistem bangunan yang dikonstruksi dengan lingkungan
dalam ruangan yang terkontrol. Bisa dilakukan dengan menjaga agar sistem saluran air, saluran
pembuangan terjaga dengan baik.Begitu pun masalah perembesan dan kebocoran rumah,
hendaknya diatur agar tidak terjadi.
2. Bersih
Sistem bangunan yang dimiliki memungkinkan agar rumah bebas kotoran, debu, asap serta
kontaminan lainnya. Rumah yang berada di dekat jalan raya jelas berbeda penangannya dengan
rumah yang ada di kompleks persawahan.
3. Aman
Rumah hendaknya dibangun dengan bentuk, fungsi, dan peralatan yang aman bagi penghuni. Konsep
ergonomis di setiap piranti hendaknya juga dipikirkan dengan matang. Sisi keamanan adalah faktor
yang penting, demi menghindari terjadinya kecelakaan di dalam maupun di sekitar rumah.
4. Bebas Kontaminasi
Gunakan cat rumah dan produk-produk bangunan yang aman dan tidak mengganggu kesehatan. Jauhi
penggunaan formaldehida untuk meminimalisir kontaminasi anggota keluarga.
5. Memiliki Ventilasi
Ventilasi berfungsi untuk memperlancar pertukaran udara segar. Standardnya harus ada di setiap
ruangan.
6. Bebas dari hewan pengganggu
Penghuni hendaknya menjaga agar setiap sudut rumah bebas dari hewan pengganggu seperti tikus,
kecoa, cicak, dll. Hewan-hewan ini selalu berusaha untuk mencari makanan dan sarang di dalam
rumah sehingga anda harus
benar-benar ekstra bekerja keras untuk mengenyahkannya.
7. Terawat
Rumah yang sehat adalah rumah yang setiap elemennya terawat dan terpelihara dengan baik. Para
penghuni rumah hendaknya mengatur jadwal khusus untuk saling berbagi tugas melakukan tugas ini
demi kepentingan bersama.
 KRITERIA SUMUR YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
1. Dinding sumur minimal sedalam 3 m dari permukaan lantai/tanah, dibuat dari tembok yang
tidak tembus air/bahan kedap air dan kuat ( tidak mudah retak/longsor) untuk mencegah
perembesan air yang telah tercemar ke dalam sumur. Ke dalaman 3 m diambil karena bakteri
pada umunya tidak dapat hidup lagi.
2. Kira-kira 1,5 m berikut ke bawah, dinding dibuat dari tembok yang tidak disemen, tujuannya
untuk mencegah runtuhnya tanah.
3. Diberi dinding tembok (bibir sumur), tinggi bibir sumur ± 1 meter dari lantai, terbuat dari bahan
yang kuat dan kedap air untuk mencegah agar air sekitarnya tidak masuk ke dalam sumur,
serta juga untuk keselamatan pemakai.
4. Lantai sumur disemen/harus kedap air, mempunyai lebar di sekeliling sumur ± l,5 m dari tepi
bibir sumur, agar air permukaan tidak masuk. Lantai sumur tidak retak/bocor, mudah
dibersihkan, dan tidak tergenang air, kemiringan 1-5% ke arah saluran pembuanagan air
limbah agar air bekas dapat dengan mudah mengalir ke saluran air limbah.
5. Sebaiknya sumur diberi penutup/atap agar air hujan dan kotoran lainnya tidak dapat masuk ke
dalam sumur, dan ember yang dipakai jangan diletakkan di bawah/lantai tetapi digantung.
6. Adanya sarana pembuangan air limbah. Sarana pembuangan air limbah harus kedap air,
minimal 2% ke arah pengolahan air buangan/peresapan.
7. Sebaiknya air sumur diambil dengan pompa.

SYARAT JAMBAN SEHAT (DEPKES.RI.2004)

1. Tidak mencemari sumber air minum, letak lubang penampung berjarak 10-15 meter dari
sumber air minum.
2. Tidak berbau dan tinja tidak dapat dijamah oleh serangga maupun tikus.
3. Cukup luas dan landai/miring ke arah lubang jongkok sehingga tidak mencemari tanah di
sekitarnya.
4. Mudah dibersihkan dan aman penggunannya.
5. Dilengkapi dinding dan atap pelindung, dinding kedap air dan berwarna.
6. Cukup penerangan
7. Lantai kedap air
8. Ventilasi cukup baik
9. Tersedia air dan alat pembersih.
 FORMULIR RECALL 24 JAM
Responden : Ibu Hamil Pewawancara :
Nama Responden : Tanggal :

WAKTU MENU BAHAN MAKANAN URT GRAM