Lampiran 1

KUESIONER PENELITIAN
Gambaran Pengetahuan tentang Gizi dan Pola Makan terhadap Status Gizi pada Remaja
di SMP Negeri 1 Kintamani
Nama Sekolah : Kelas :
I. DATA DEMOGRAFIS
1. Nama
2. Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan
3. Tempat, Tanggal Lahir
3. Usia tahun bulan
II. DATA ANTROPOMETRI (Diisi oleh Petugas)
1. Berat Badan Kg
2. Tinggi Badan cm
3. BMI (BB/TB2)

III. Pengetahuan tentang Gizi

Definisi gizi seimbang adalah susunan makanan sehari–
hari yang mengandung zat-zat gizi dalam jenis dan jumlah 1. Benar
yang sesuai dengan kebutuhan tubuh, dengan
1 2. Salah
memerhatikan prinsip keanekaragaman atau variasi
3. Tidak tahu
makanan, aktivitas fisik, kebersihan, dan berat badan (BB)
ideal.
1. Benar
Terdapat 4 komponen zat gizi esensial, yaitu
2 2. Salah
karbohidrat, protein, mineral, dan lemak
3. Tidak tahu
1. Benar
3 Nasi, mie, kentang merupakan sumber karbohidrat 2. Salah
3. Tidak tahu
1. Bayam
2. Beras
4 Manakah yang merupakan sumber protein nabati?
3. Daging
4. Tempe
1. Bayam
2. Tempe
5 Manakah yang merupakan sumber protein hewani?
3. Tahu
4. Udang
1. Benar
Wortel baik untuk mata karena memiliki kandungan
6 2. Salah
vitamin A
3. Tidak tahu
Sinar matahari mengandung vitamin D (1) atau hanya 1.
7
membantu pembentukan vitamin D (2) 2.
1. Benar
8 Vitamin E berperan sebagai antioksidan 2. Salah
3. Tidak tahu
 1. Benar
Kacang-kacangan banyak mengandung vitamin B1 yang
9 2. Salah
baik untuk mencegah penyakit beri-beri
3. Tidak tahu
1. Benar
10 Jeruk sebagai sumber vitamin C 2. Salah
3. Tidak tahu
1. Besi
Untuk mencegah penyakit gondok, konsumsi makanan 2. Yodium
11
yang mengandung... 3. Kalsium
4. Fosfor
1. Benar
Susu merupakan sumber kalsium dan fosfor yang
12 2. Salah
bermanfaat untuk pertumbuhan tulang dan gigi
3. Tidak tahu
1. Benar
13 Air putih normalnya 2 liter/hari atau 8-10 gelas/hari 2. Salah
3. Tidak tahu

IV. Kebiasaan Sarapan

Apakah anda biasa sarapan pagi? (tidak pernah / pernah, kali seminggu / Setiap hari
Food recall 24 jam
Nama Makanan Bahan Makanan URT Berat (g)

V. Kebiasaan Konsumsi Soft Drink dan Fast

Food Food Frequency Questionnaire
 Frekuensi
Frekuensi
Nama Makanan rata-rata Skor
Kali/hari Kali/minggu Kali/bulan Kali/tahun Kali/hari
I. Jenis Fast Food
1. Ayam Kentucky
2. Burger
3. Kentang goreng
4. Pizza
5. Nugget
6. Donat
7. Es krim
8. Batagor
9. Gorengan
II. Jenis Sotf Drink
1. Minuman
berkarbonasi
(Fanta, Coca cola,
Sprite)
2. Minuman sachet
(pop ice, marimas,
ice tea, dll)