BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. N
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 43 tahun
Alamat : Kebagusam, Pasar Minggu Jaksel.
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Umum

DAFTAR MASALAH
No. Masalah aktif Tanggal No. Masalah pasif Tanggal
1. TB Paru BTA (+) 16 Juli 2020
Pengobatan bulan I

1
 2

1.2 DATA DASAR

A. Subjektif
Autoanamnesis dengan pasien dan alloanamnesis dengan pasien pada tanggal
16 Juli 2020 pukul 10.00 WIB di Poli PAL Puskesmas Kecamatan Pasar
Minggu.

Keluhan Utama : Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang
Lokasi : Dada
Onset dan Kronologi : Sesak napas dirasakan sejak 6 bulan
yang lalu. Sesak napas makin lama
makin memberat terutama dalam 6
hari yang lalu. Sesak dirasakan tidak
dipengaruhi cuaca ataupun emosi,
tidak dipengaruhi perubahan posisi,
sesak tidak diperberat dengan
aktivitas. Sesak tidak berbunyi
mengi. Tidur dengan satu bantal.
Terbangun malam hari karena sesak
napas (-).
Kualitas : Sesak dirasakan hingga pasien lebih
banyak berbaring di tempat tidur.
Kuantitas : Sesak dirasakan terus-menerus
Faktor yang memperberat : Tidak ada
Faktor yang memperingan : Tidak ada
Gejala penyerta : Sesak disertai batuk berdahak warna
putih kekuningan sejak 6 bulan,
batuk darah (-), nyeri dada (-),
berdebar-debar (-), demam
ngelemeng (+) sejak 6 bulan, lemas
(+), nafsu makan menurun (+),
penurunan berat badan (+) sekitar 15
kg dalam 6 bulan, keringat malam
 hari (+), mual (-), muntah (-),
benjolan di leher (-), diare (-), kaki
bengkak (-), BAK sering jumlah
cukup dan BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat menderita penyakit jantung disangkal
 Riwayat menderita asma disangkal
 Riwayat menderita darah tinggi disangkal
 Riwayat menderita kencing manis disangkal
 Riwayat menderita infeksi HIV disangkal
 Riwayat penyakit keganasan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat suami pasien merokok (+), 1 bungkus/hari
 Riwayat anggota keluarga menderita penyakit jantung disangkal
 Riwayat anggota keluarga menderita darah tinggi disangkal
 Riwayat anggota keluarga menderita kencing manis disangkal
 Riwayat anggota keluarga penyakit keganasan disangkal
 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien berhenti bekerja sejak
rawat inap 2 minggu yang lalu. Pasien tinggal dengan suami yang bekerja
sebagai pedagang, memiliki 4 orang anak yang sudah mandiri. Lingkungan
rumah sering terasa lembab dan gelap, jendela rumah tidak dapat dibuka.
Pembiayaan pengobatan menggunakan JKN PBI. Kesan sosial ekonomi
kurang.

B. OBYEKTIF
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 16 Juli 2020 pukul 10.05 di Poli PAL
Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu.
Keadaan umum :
Baik

Kesadaran : Composmentis, GCS E4M6V5 = 15

Tanda Vital :
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Frekuensi nadi : 84x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 20x/menit
Suhu : 36,4°C(aksiler)
Status Gizi :
Berat Badan : 25 kg
Tinggi Badan : 140 cm
IMT : 12,75 kg/m2
Kesan : Underweight
Kulit : turgor kulit cukup, pucat (-), ikterik (-)
Mata : konjungtiva palpebral pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-)
Hidung : discharge (-/-), epistaksis (-), napas cuping
hidung (-)
Telinga : discharge (-/-)
Mulut : bibir sianosis (-), bibir pucat (-), stomatitis (-),
pursed lip breathing (-)
Tenggorokan : tonsil T1-T1, detritus (-), faring hiperemis (-)
Leher : trakea di tengah, JVP R+0 cm, pasteur rondo
(-), pembesaran kelenjar getah bening (-),
hipertrofi m.sternocleidomastoideus (-).
Thoraks
Dada : Simetris, retraksi dinding dada (-), sela
iga melebar (-),
retraksi suprasternal (-), retraksi intercostal (-)
Paru Depan :
Inspeksi : Hemithorax kanan dan kiri simetris saat statis
dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Redup paru kanan pada SIC II-VI, Redup
paru kiri pada SIC II-IV.
Auskultasi : Paru kanan:
Suara dasar bronkial pada SIC II-VI. Suara
tambahan ronkhi basah kasar (+) setinggi
SIC II-VI, wheezing (-).
Paru kiri:
Suara dasar bronkial pada SIC II-IV. Suara
tambahan ronkhi basah kasar (+) setinggi
SIC II-IV, wheezing (-)

Paru Belakang :
Inspeksi : Hemithorax kanan dan kiri simetris saat statis
dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor paru kanan dan kiri
 Auskultasi : Paru kanan:
Suara dasar bronkial setinggi vertebra
thoracal III-IX.
Suara tambahan ronkhi basah kasar (+)
setinggi vertebra thoracal III-IX,
wheezing (+) setinggi vertebra thoracal
III.
Paru kiri:
Suara dasar bronkial setinggi vertebra
thoracal III-IX.
Suara tambahan ronkhi basah kasar (+)
setinggi vertebra thoracal III-IX.
Wheezing (+) setinggi vertebra thoracal
III.

Redup, suara dasar bronk ial, RBK Stem fremitus meningkat, redup, suara
setinggi SIC II-IV paru k ri, dasar bronkial, RBK setinggi vertebra
Wheezing di SIC II thoracal III-IX paru kanan,
Wheezing setinggi vertebra thoracal III

xxx xxx xxx xxx

Stem fremitus meningkat, redup, Redup, suara dasar bronkial, RBK

suara dasar bronkial, RB se inggi setinggi vertebra thoracal III-IX
SIC II-VI paru kanan, Wheezing di paru kiri, Wheezing setinggi
SIC II vertebra thoracal III

Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis teraba di SIC V linea
midclavicularis sinistra, kuat angkat (-),
 melebar (-), thrill (-), sternal lift (-), pulsasi
parasternal (-), pulsasi epigastrial (-)
Perkusi : batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
batas kiri : sesuai ictus cordis
batas kanan: linea parasternalis dextra
pinggang jantung cekung
Auskultasi : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-),
area traube timpani, liver span 8 cm
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas :
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Ikterik -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Clubbing finger -/- -/-
Capillary refill <2"/<2" <2"/<2"
Motorik 555/555 555/555
Reflex fisiologis ++/++ ++/++
Reflex patologis -/- -/-
Skor CAT (COPD Assessment Test):

x 2

x 3

x 0

x 2

x 2

x 0

x 2

x 2

13

mMRC Dyspneu scale (modified Medical Research Council)

Tingkat 1 Tidak terganggu oleh sesak napas kecuali saat olah-raga berat.

Tingkat 2 Terganggu dengan sesak napas ketika terburu-buru berjalan di

tanah yang datar atau mendaki tanjakan.

Tingkat 3 Berjalan lebih lambat pada permukaan yang datar dibandingkan

orang seusia karena sesak napas atau harus berhenti untuk
bernapas ketika berjalan pada kecepatan sendiri di permukaan
yang datar.
Tingkat 4 Berhenti untuk bernapas setelah berjalan 90 meter atau setelah
beberapa menit di permukaan yang datar
Tingkat 5 Terlalu sesak untuk meninggalkan rumah atau sesak saat
berpakaian atau berganti pakaian.
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Rapid Test HIV
(16 Juli 2020 di PKC Pasar Minggu)
Reagen I Reagen II Reagen III Nilai Rujukan
Non reaktif - - Non reaktif

Pemeriksaan Sputum BTA (di PKC Pasar Minggu)

Tanggal Pemeriksaan Spesimen dahak Hasil
15 Juli 2020 A (Sewaktu) ++
15 Juli 2020 B (Pagi) ++
DIAGNOSIS
Tb Paru Kasus Baru
Assesment : -
IP Dx : LFT (SGOT, SGPT, Bilirubin total)
Cek Darah Lengkap
IP Rx : - OAT FDC 2 tab per hari PO
- Vitamin B6 1 tab per hari PO
IP Mx : Efek samping obat, keluhan sesak dan batuk
IP Ex :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit
tuberkulosis yang diderita pasien
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien dirawat di
ruang isolasi untuk mencegah penularan terhadap pasien lain.
- Menjelaskan kepada pasien untuk selalu menggunakan masker
selama perawatan dan menjlaskan kepada keluarga untuk selalu
menggunakan masker jika membesuk pasien.
- Menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien akan diusulkan untuk
diberikan obat tuberkulosis fixed drug combination 2 tablet per hari
untuk mengobati tuberkulosis yang diderita pasien, serta
menjelaskan efek samping yang dapat terjadi oleh karena pemberian
obat tuberkulosis dapat ringan atau berat. Efek samping ringan
adalah urin merah (karena rifampisin), tidak nafsu makan, mual,
nyeri perut, nyeri sendi dan sindrom flu, sedangkan efek samping
berat harus segera dilaporkan jika terjadi yaitu bercak kemerahan
kulit dengan atau ranpa rasa gatal, gangguan pendengaran, gangguan
keseimbangan, kulit kuning, bingung, mual muntah, dan gangguan
penglihatan