Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

No. RM
Nama :
Umur :
Tinggi Badan (cm)
Berat Badan (Kg)

Hari ke:

Waktu makan Nama makanan Bahan Zat gizi


jenis Banyaknya Energi Protein
URT Gram (kalori) (gram)
Pagi

Siang

Malam

Keterangan :
URT : Ukuran Rumah Tangga, misalnya : piring, manggok, potong, sendok, gelas, dan
lain-lain.
FORMULIR FOOD FREQUENCY
MENURUT JENIS BAHAN-BAHAN MAKANAN

No. RM
Nama
Umur
Tinggi Badan (cm)
Berat Badan (Kg)

Jenis Bahan Makanan Frekuensi


≤ 3 x sehari > 3 x sehari 3 x seminggu >3x
seminggu
Bahan Makanan
Pokok
Nasi
Mie
Roti
Lauk-Pauk
Ikan basah
Ikan kering
Telur
Ayam
Daging
Tahu
Tempe
Sayur-sayuran
Daun singkong
Bayam
Kangkung
Wortel
Kol
Kol Kembang
Sawi
Kacang Panjang
Buah-buahan
Pisang
Jeruk
Semangka
Pepaya
Nenas
Minuman
Teh manis
Kopi
Susu

Anda mungkin juga menyukai