FORMULIR PROGRAM DIET

Nama :
TTL :
Jenis Kelamin :
BB Awal :
Tinggi Badan :
Pertanyaan Jawaban Anda
Pernah mengikuti program diet sebelumya?
(ya/tidak)
Mengapa Anda ingin menurunkan/menaikkan BB
Target Pencapaian Berat Badan
Perubahan Lifestyle yang ingin di lakukan
Sedang konsumsi susu/tablet pelangsing
(ya/tidak/kadang-kadang) sebutkan jenis/merk
(jika iya atau kadang-kadang) sebutkan jumlah - Perhari :
konsumsi - Perminggu :
- Perbulan :
 FORM RECALL (Riwayat makan 1X24 Jam) Terakhir

Bahan Kandungan Gizi (Nutritionist yang Mengisi)

Jenis Jumlah
Berat Energi Protein Lemak Karbohidrat
Waktu Makan Nama Makanan URT (g) (kkal) (g) (g) (g)
Nasi 1 centong 50 gr
Ayam kecap (paha
dg kulit) 1 potong 75 gr
Contoh
capcay 3 sdm 45gr
1 buah
jeruk sedang 45 gr

Makan Pagi (08.00

s/d 09.00)

Snack (10.00 s/d

11.00)

Makan Siang (11.30-

13.00)

Snack (13.30-15.00)

Makan Malam
( 17:00-18.00)

Keterangan :
URT : Ukuran Rumah Tangga seperti piring, manggok, potong, sendok, gelas, dan lain-lain.

 Alergi Makanan :
 Jenis olahan yang disukai (rebus, tumis, goreng) :
 Jenis Makanan yang tdk disukai (cth : pare, tahu, udang) :
 Jenis Makanan yang sering di konsumsi :
 Jenis lemak yang sering dikonsumsi (sebutkan), cth : santan, gorengan, jeroan dll
-
-
-
 Suka konsumsi Makanan manis/gula sederhana (ya/tidak/kadang-kadang) :
 Riwayat penyakit (ada kormobid/tidak)
 KUESIONER POLA HIDUP SEHAT

: Di isi sejujurnya
Petunjuk -Berdasarkan kegiatan satu bulan terakhir
pengisian -Beri tanda (x) pada poin yang tersedia
Kebiasaan Kebiasaan
Kebiasaan Waktu Tidur / Konsumsi Air Kebiasaan Konsumsi
Kegiatan Olahraga Istirahat Putih Merokok Alkohol
1x/minggu
2-3x/minggu
> 3x/minggu
Tidak
Pernah
> 6 jam/hari
6-8 jam/hari
> 8 jam/hari
> 1 Liter/hari
1 - 1,5
Liter/hari
2 - 2,5
Liter/hari
> 2,5
Liter/hari
1x/hari
2 - 3x/hari
3 - 5x/hari
>5x/hari
 FORM FOOD FREQUENCY

: Di isi sejujurnya
-Berdasarkan kebiasaan makan satu bulan terakhir
Petunjuk pengisian -Beri tanda (x) pada poin yang tersedia
Frekuensi
Sering Jarang / Tidak Pernah
Nama Bahan Makanan ≥ 1x sehari 4 - 6x / minggu < 1 - 3x / minggu Tidak Pernah
Sumber Karbohidrat
Nasi
Singkong
Ubi Jalar
Havermout
Roti
Bihun
Makaroni
Mie
Sirup / minuman manis
Sumber Protein
Daging Ayam tanpa kulit
Daging Ayam dengan Kulit
Daging Sapi
Daging Kambing
Daging Bebek
Telur Ayam
Telur Bebek
Hati Ayam
Hati Sapi
Ikan
Tempe
Tahu
Kacang-kacangan
Sumber Lemak
Mentega
Santan
Keju
Jeroan
Minyak sayur
Susu Full Cream
Sumber Serat
Sayuran
Buah-buahan
Makanan dan Minuman Komersial
Fastfood
Seafood
Gorengan
Cake
Snack gurih
Snack manis
Mie Instant
Minuman
kaleng/kemasan
Softdrink
Kopi
Boba
Minuman Kekinian