LAPORAN KASUS BEDAH THORAX VASKULER

SEORANG PEREMPUAN 48 TAHUN DENGAN

DEEP VEIN THROMBOSIS

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Annisa Nur Arifin

Mentor Residen
dr. Neng Sari Rubiyanti

Mentor Senior
Dr. dr. Yan Wisnu Prajoko, M.Kes., Sp.B., Sp.B (K) Onk

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
 I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. J
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Trangkil, Pati
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Jawa
Agama : Islam
Masuk RSDK : 19 Januari 2018
No CM : C635649

II. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
.
1. Tungkai kiri bengkak
2. Nyeri
3. USG Doppler Vaskuler
 DVT

III. ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien di IGD tanggal 9 Januari 2018 jam 11.00
Keluhan Utama : tungkai kiri bengkak
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sekitar 2 bulan yang lalu pasien mulai mengeluh tungkai kiri semakin lama
semakin membesar. Pembesaran bermula dari kaki dan menjalar ke atas
sampai ke paha. Riwayat perjalanan jauh (-), riwayat duduk lama (-). Pasien
juga mengeluhkan tungkai kiri terasa nyeri dan kaku. Pasien telah menderita
penyakit ginjal kronik sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu dan rutin
melakukan cuci darah 2 kali seminggu.

2
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat operasi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien memiliki 2 orang anak, 1
anak belum mandiri. Suami pasien bekerja sebagai buruh bangunan. Biaya
pengobatan menggunakan BPJS PBI
Kesan sosial ekonomi : kurang

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
Tanda vital : TD : 150/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
T : 37 °C (axilar)
VAS : 4
BB : 50 kg TB : 150 cm
BMI : 22,22 kg/m2 (normoweight)

Status Generalis
Kepala : mesosefal, turgor dahi cukup
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-/-), napas cuping hidung (-/-)
Mulut : Bibir kering (-), Bibir sianosis (-)

3
 Tenggorok : T1-1, Faring hiperemis (-)
Leher : Trakea deviasi (-)
Thorax :
Pulmo : Inspeksi : Statis : Hemithorax kanan=kiri
Dinamis : Hemithorax kanan=kiri
Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler (+/+) ,ST (-/-)
Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : IC teraba di SIC V 2 cm med LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung dbn
Auskultasi : suara jantung I-II murni, bising (-),
gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : datar (+)
Auskultasi : Bising usus (+) N
Perkusi : Timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-),
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Extremitas : superior inferior

Sianosis -/- -/-
Ikterus -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- - / + pitting
Capilary refill time <2”/<2” <2”/<2”

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil USG Doppler Vaskuler dari RSUD R.A.A. Soewondo Pati
Dilatasi prominens padacommon femoral vein sinistra
Non compressible pada common femoral vein, femoral vein, dan popliteal
vein sinistra
Mendukung deep vein thrombosis

4
VI. DIAGNOSA KERJA
Deep Vein Thrombosis

VII. INITIAL PLANS

IpDx : S : -
O:-

IpRx :
- Infus RL 8 tpm
- Inj. Ketorolac 30 mg i.v
- Heparinisasi 3000 unit bolus i.v dilanjutkan heparin 600 unit/jam s.p

Mx : keadaan umum, tanda-tanda vital, nyeri

Ex :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyebab
pembengkakan pada kaki kiri pasien dan tatalaksana
- Mengedukasi pasien dan keluarga untuk melakukan alih baring tiap 2 jam
untuk mencegah luka akibat imobilisasi lama