Formulir Food Semi Frequency Questionnaire ( FFQ )

Nama subjek : Tanggal wawancara :

Umur : Pewawancara :
Jenis kelamin : Alamat :

Bahan makanan Satuan

No. Sumber serat Porsi Frekuensi konsumsi ( skor konsumsi pangan )
(g) 3 kali 1 3-6 kali 1-2 kali / 2 kali Tidak Serat
/hari kali/hari / minggu sebula pernah (g)
minggu n
(50) (25) (15) (10) (5) (0)
A Makanan pokok

1 Beras merah ¾ gls (100)

2 Singkong 1 ½ ptg
(120)
3 Jagung segar 3 bh (125)
4 Kentang 2 bh (210)
5 Roti 3 iris (75)
6 Mie kering 1 gls (100)
7 Ubi ungu 1 bj sdng
(135)
C Lauk nabati

8 Kacang hijau 2 ½ sdm (25)

9 Kacang kedelai 2 ½ sdm (25)
10 Kacang merah 2 ½ sdm (25)
11 Kacang tanah 1 sdm (15)
12 Kacang polong 2 ½ sdm (25)
13 tempe 2 ptg sdg
 (50)
14 Tahu 2 ptg (100)
D Sayur

15 Bayam 1 gls (100)

16 Kangkung 1 gls (100)
17 Sawi 1 gls (100)
18 Daun pepaya 1 gls (100)
19 Daun katuk 1 gls (100)
20 Timun 1 gls (100)
21 Buncis 1 gls (100)
22 Kacang panjang 1 gls (100)
23 Daun singkong 1 gls (100)
24 Pare 1 gls (100)
25 Wortel 1 gls (100)
26 kol 1 gls (100)
27 Kembang kol 1 gls (100)
28 selada 1 gls (100)
29 Pakis 1 gls (100)
30 Labu kuning 1 gls (100)
E Buah-buahan

31 Alpokat ½ bh bsr (50)

32 Anggur 20 bh (125)
33 sawo 2 bh sdg (55)
34 Jeruk manis 2 bh (100)
35 Mangga ¾ bh (90)
36 Nenas ¼ bh (85)
37 Naga
38 Papaya 1 ptg (100)
39 pisang 1 bh kcl (50)
Jumlah nilai gizi
 AKG

Rata-rata nilai gizi per hari