LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

SEORANG LAKI-LAKI 65 TAHUN DENGAN RETENSIO URIN

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Danawan Rahmanto
22010116220302

Mentor Residen :
dr. M. Azwin Kamar

Mentor Senior :
dr. Albertus Ari Adrianto, Sp.B-KBD

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Danawan Rahmanto

NIM : 22010116220302
Judul Laporan : Seorang Laki-laki 65 Tahun dengan Retensio Urin
Mentor Residen : dr. M. Azwin Kamar
Mentor Senior : dr. Albertus Ari Adrianto, Sp.B-KBD

Semarang, Mei 2018

Mentor Residen Mentor Senior

dr. M. Azwin Kamar dr. Albertus Ari Adrianto, Sp.B-KBD

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. N
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status pernikahan : Menikah
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Merbuh, Singorajo
Tanggal masuk : 3 Mei 2018
Nomor CM : C660721
Pembiayaan : Tanggungan Mandiri

II. DAFTAR MASALAH

No
Masalah aktif Tanggal No. Masalah pasif Tanggal
.
1. Retensio urin 3 Mei 2018
2. Prostat enlargement 3 Mei 2018

III. ANAMNESIS
Autoanamnesis tanggal 3 Mei 2018 pukul 16.00 WIB di IGD RSDK
Keluhan utama : Sulit buang air kecil
Riwayat Penyakit Sekarang :
Kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh
kesulitan untuk buang air kecil, bila buang air kecil harus mengejan dan harus
menunggu beberapa saat. pancaran buang air kecil lemah, buang air kecil sedikit
demi sedikit menetes di akhir buang air kecil, merasa tidak puas/tuntas, dan sering
terbangun di tengah malam untuk buang air kecil  4-5 kali dalam semalam.
buang air kecil berwarna kuning, tidak keruh, tidak berpasir, tidak bercampur
darah dan tidak nyeri saat berkemih. pasien kemudian berobat ke puskesmas dan
diberikan obat, sempat membaik namun kemudian kembali kesulitan untuk buang
air kecil.
 Kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit keluhan semakin
memberat, pasien tidak bisa buang air kecil, perut bawah semakin lama semakin
membesar disertai nyeri, pasien dibawa ke RSDK.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat operasi saluran kencing disangkal
Riwayat penyakit kencing nanah disangkal
Riwayat buang air kecil keluar pasir disangkal
riwayat buang air kecil berwarna merah/keluar darah disangkal.
Penyakit tekanan darah tinggi disangkal
Penyakit kencing manis disangkal
Riwayat trauma di daerah tulang belakang disangkal
Riwayat penggunaan obat-obatan disangkal
Riwayat penurunan berat badan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat tumor/keganasan disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien sudah tidak bekerja dan kegiatan sehari-hari merawat cucunya. Pasien
tinggal bersama anak laki-lakinya, menantu dan seorang cucu. Pasien memiliki 3
orang anak yang sudah mandiri. Pembiayaan mandiri.
Kesan sosial ekonomi: cukup

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan di IGD RSDK tanggal 3 Mei 2018
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Tanda-tanda vital :
Frekuensi napas : 20 kali permenit, reguler, kedalaman napas cukup
 Frekuensi nadi : 80 kali pemenit, reguler, isi dan tegangan cukup
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Suhu : 36,50C (axillar)
Kesadaran : composmentis
Nyeri : 3
Kepala : Mesosefal, turgor dahi normal.
Mata : Konjunctiva palpebra anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada
Hidung : discharge tidak ada
Mulut : bibir kering, bibir sianosis tidak ada, mukosa mulut pucat tidak ada
Telinga : discharge tidak ada
Leher : trakea di tengah

Thoraks :
- Paru : Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus sama paru kanan dan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan tidak ada
- Jantung : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm medial linea
medio clavicularis sinistra
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, bising dan gallop tidak
ada

- Abdomen : Inspeksi : datar, venektasi tidak ada

Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : supel, nyeri tekan abdomen tidak ada,
Ballotement ginjal tidak teraba
Perkusi : timpani,

Ekstremitas superior inferior

 Sianosis tidak ada/tidak ada tidak ada/tidak ada
Akral dingin tidak ada/tidak ada tidak ada/tidak ada
Edema tidak ada/tidak ada tidak ada/tidak ada
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

Status Lokalis:
1. Flank
Inspeksi : cembung, warna seperti kulit sekitar
Palpasi : balotement ginjal tidak teraba, tidak ada massa,
konsistensi kenyal, tidak ada fluktuasi, nyeri
tekan tidak ada
Perkusi : nyeri ketok CVA tidak ada
2. Suprapubis
Inspeksi : Datar, warna seperti kulit sekitar, luka bekas
operasi
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tidak ada
3. Genitalia Eksterna
Inspeksi : Laki-laki, sirkumsisi, OUE : discharge (-).
Palpasi : Massa tidak ada, scrotum: teraba 2 buah testis,
terpisah, nyeri tidak ada
4. Anoperineal
Inspeksi : tidak terdapat massa, fistel, dan fissura ani
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada
Pemeriksaan Rectal
Rectal toucher :Tonus spchinter ani cukup, mukosa licin, ampula
recti tidak kolaps, mukosa rectum licin, massa
tidak ada, nyeri tekan tidak ada
Prostat : sulcus medianus tidak teraba, L-M-L = 3 cm-
3cm simetris, pole atas tidak teraba, permukaan
rata, nodul tidak ada, konsitensi kenyal
Bimanual :Massa tidak ada
 Sarung tangan : terdapat feses, lendir dan darah tidak ada.

V. DIAGNOSIS
Retensio urine ec prostate enlargement

VI. INITIAL PLAN

IpDx :
S : -
O :-
IpRx : Pasasang kateter uretra
Asam mefenamat 3x500 mg p.o
Ciprofloxacin 2x500 mg p.o
IpMx : Keadaan umum, tanda vital, kondisi urin
IpEx :
 Menerangkan kepada penderita dan keluarga tentang
penyakit yang dialami pasien dan prognosisnya
 Menerangkan kepada keluarga mengenai terapi dan tata
laksana yang akan dilakukan, risiko, dan manfaat nya bagi
pasien
 Memberitahukan kepada keluarga pasien untuk kontrol di
poli bagian Bedah urologi