FORMULIR STRONG KIDS

No. RM : 02-72-53 Tgl. Screening : 11 Februari 2020

Nama : An. Andini Anggraini

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 17 September 2011

No. PERTANYAAN SKOR

(Dijawab oleh tenaga kesehatan)

1. Apakah ada penyakit yang mendasari dengan

Ya Tidak
risiko malnutrisi atau apakah ada pembedahan
besar ? (operasi cangkok organ/operasi
jantung/lainnya)

2. Apakah pasien dalam kondisi status gizi buruk

Ya Tidak
berdasarkan pemeriksaan klinis secara subjektif ?

(Dijawab oleh orangtua/pengasuh anak)

3. Apakah anak pernah mengalami diare yang Ya Tidak

berlebihan >5x/hari atau muntah >3x/hari?

4. Apakah ada penurunan asupan makan selama 1 Ya Tidak

minggu terakhir?

5. Apakah sudah pernah intervensi gizi sebelumnya? Ya Tidak

6. Apakan ada kekurangan asupan gizi karena sakit? Ya Tidak

7. Apakah ada penurunan berat badan anak selama

beberapa minggu /bulan terakhir ? Ya Tidak

Total Skor 4

Keterangan : Ya = 1
Tidak = 0
Risiko Tinggi = 4-5 poin
Risiko Sedang = 1-3 poin
Risiko Rendah = 0 poin