INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA WANITA USIA SUBUR (WUS)

PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN

PROGRAM STUDI ILMU GIZI ANGKATAN 2013
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PROF. DR. HAMKA

A. Karakteristik Wanita Usia Subur

B. Asupan Energi dan Zat Gizi Wanita Usia Subur
C. Pengetahuan Gizi Wanita Usia Subur

Lokasi Praktek Belajar Lapangan

Kecamatan / Kabupaten :
Provinsi :
Periode Pelaksanaan / Tahun Akademik :

Catatan:

(Salam)……. Saya (nama) dari (sebutkan asal) akan melakukan wawancara dan
pengukuran status gizi dalam rangka “PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN
PROGRAM STUDI ILMU GIZI ANGKATAN 2013 UHAMKA”. Saudara menjadi
bagian dari penelitian ini. Semua jawaban saudara akan terjaga kerahasiaannya.
Keterangan Kode Sampel

1. Pada kotak ke satu dan ke dua diberikan kode variabel

a. 31 = Anak Balita
b. 32 = Anak Sekolah
c. 33 = WUS
2. Pada kotak ke tiga dan ke empat adalah kode desa
a. 01 = Desa Cikanyere
b. 02 = Desa Cikancana
c. 03 = Desa Ciwalen
d. 04 = Desa Kawungluwuk
e. 05 = Desa Cibadak
f. 06 = Desa Sukamahi
g. 07 = Desa Sukaresmi
h. 08 = Desa Kubang
i. 09 = Desa Pakuon
j. 10 = Desa Rawabelut
3. Pada kotak ke lima s/d tujuh adalah nomor urut sampel

Contoh Pemberian Kode Sampel:

Kode Variabel - Kode Desa - Nomor Urut Sampel

3 1 - 0 2 - 0 8 4

2
 Kode Sampel - -

WAKTU PENGAMBILAN DATA DAN

TANDA TANGAN ENUMERATOR
ALAMAT RESPONDEN
Hari/Tanggal :
Waktu :
Alamat Responden :
No. Telpon Responden : ( Nama Lengkap Enumerator )

A. Karakteristik Wanita Usia Subur

A.1 Nama Lengkap Responden =

A.2 Umur Tahun
A.3 Tanggal Lahir / /
(dd/mm/yyyy)
A.4 Alamat Lengkap

A.5 Status Perkawinan 1. Menikah 2. Belum Menikah

A.6 Sudah Memiliki Anak 1. Sudah 2. Belum

Data Orang Tua / Wali

A.7 Nama Ayah =
A.8 Pekerjaan Ayah 0. Tidak Bekerja 3. Wiraswasta
1. Pegawai Negeri 4. Petani/Buruh
2. Pegawai Swasta 5. Dll....................
A.9 Pendidikan Ayah 0. Tidak sekolah 3. SMA/Sederajat
1. SD/Sederajat 4. Perguruan
2. SMP/Sederajat Tinggi/Diploma

3
A.10 Nama Ibu
A.11 Pekerjaan Ibu
A.12 Pendidikan Ibu
=
0. Tidak Bekerja 3. Wiraswasta
1. Pegawai Negeri 4. Petani/Buruh
2. Pegawai Swasta 5. Dll....................
0. Tidak sekolah 3. SMA/Sederajat
1. SD/Sederajat 4. Perguruan
Tinggi/Diploma
2. SMP/Sederajat

Data Suami
A.13 Nama Suami =
0. Tidak Bekerja 3. Wiraswasta
A.14 Pekerjaan Suami 1. Pegawai Negeri 4. Petani/Buruh
2. Pegawai Swasta 5. Dll
0. Tidak sekolah 3. SMA/Sederajat

A.15 Pendidikan Suami 1. SD/Sederajat 4. Perguruan

Tinggi/Diploma
2. SMP/Sederajat

Status Gizi Responden

A.16 Berat Badan (BB) kg

A.17 Tinggi Badan (TB) cm
Perhitungan Lingkar
A.18 cm
Lengan Atas (LILA)

Berat Badan (kg)

Perhitungan IMT =
(Tinggi Badn (m))2

A.19 Perhitungan IMT kg/m2

4
B. Asupan Energi dan Zat Gizi Wanita Usia Subur

B.1 Form Recall Wanita Usia Subur

Nama Lengkap Responden :
Tanggal Wawancara : Jam Mulai :
Umur : Tahun
Data Konsumsi Makanan Wanita Usia Subur

Waktu Makan Menu Urt Berat (gram)

5
Waktu Makan Menu Urt Berat (gram)

Tanda Tangan Enumerator

(Nama Lengkap Enumerator)

6
 AKG Wanita Usia Subur
BB TB Karbohidrat Protein Lemak Energi
Usia WUS
(kg) (cm) (kkal) (gram) (gram) (gram)
19 – 29 Tahun 54 159 309 56 75 2250

𝐁𝐁 𝐀𝐤𝐭𝐮𝐚𝐥
Kebutuhan energi dan zat gizi makro = 𝑥 Energi dan zat gizi makro AKG
BB AKG

Total Asupan
Perbandingan Asupan dengan Kebutuhan = 𝑥 100 %
Kebutuhan

7
 C. Pengetahuan Wanita Usia Subur

C.1 Waktu sarapan yang baik adalah? a. Sebelum jam 9

b. Sebelum jam 10
c. Sebelum jam 11
C.2 Tempe dan tahu merupakan bahan a. Karbohidrat
makanan yang banyak mengandung? b. Protein
c. Vitamin
C.3 Manakah yang termasuk sumber a. Ayam, pisang dan jeruk
utama karbohidrat? b. Mentimun, bayam dan telur
c. Singkong, kentang dan mie
C.4 Manakah yang termasuk sumber a. Alpukat, pisang dan kurma
protein nabati? b. Tempe, kacang merah dan kacang hijau
c. Singkong, kentang dan ubi
C.5 Manakah yang termasuk sumber a. Daging sapi, ayam dan telur puyuh
protein hewani? b. Tahu, tempe dan telur asin
c. Susu sapi, singkong dan ikan asin
C.6 Jeruk merupakan salah satu bahan a. Vitamin D
makanan yang banyak mengandung? b. Vitamin C
c. Vitamin B
C.7 Manakah yang termasuk sumber a. Kopi
kalsium? b. Susu
c. Teh manis
C.8 Gejala apakah yang ditimbulkan jika a. Pusing
kita mengalami kekurangan vitamin b. Mual
C? c. Sariawan
C.9 Bagaimanakah pola makan yang a. 3x makan besar dan 2x makan selingan
baik? b. 3x makan besar dan 1x makan selingan
c. 2x makan besar dan 1x makan selingan

8
C.10 Susunan hidangan makanan yang a. karbohidrat, protein, lemak, sayur dan buah
beragam, sesuai dengan pedoman b. karbohidrat, protein, buah, susu dan sayur
gizi seimbang adalah? c. karbohidrat, susu, lemak, protein dan buah
C.11 Manakah yang termasuk dari contoh a. Nasi, mie goreng, ikan pindang, tahu goreng
makanan gizi seimbang? dan jambu
b. Nasi, kentang balado, bihun goreng dan tumis
kangkung, jeruk
c. Nasi, ikan goreng, sayur bayam, tempe bacem
dan jeruk
C.12 Mentega atau Margarin merupakan a. Lemak
jenis makanan yang banyak b. Vitamin
mengandung zat gizi? c. Karbohidrat
C.13 Yang termasuk golongan sumber a. Minyak kelapa sawit dan santan
lemak adalah? b. Minyak goreng dan Ayam
c. Daging dan Tetelan
C.14 Apa yang terjadi jika seseorang a. Anemia
mengalami kekurangan zat besi? b. Amnesia
c. Insomnia
C.15 Contoh makanan apakah yang a. Ceker Ayam
dianjurkan untuk penderita anemia? b. Usus Ayam
c. Hati Ayam
C.16 Bahan makanan yang banyak a. Buah dan sayur
mengandung serat adalah? b. Buah dan daging
c. Ayam dan sayur
C.17 Pada usia berapakah wanita a. 14 – 48 tahun
dikatakan subur? b. 15 - 49 tahun
c. 16 – 50 tahun
C.18 Konsumsi air putih sebaiknya berapa a. Minimal 8 gelas dalam sehari
gelas dalam sehari? b. Minimal 6 gelas dalam sehari
c. Minimal 4 gelas dalam sehari

9
C.19 Wortel merupakan salah satu bahan a. Vitamin C
makanan yang banyak mengandung? b. Vitamin A
c. Vitamin E
C.20 Sayuran apa yang termasuk sumber a. Kacang Panjang
asam folat? b. Daun Bayam
c. Kangkung

Total jawaban benar

Perhitungan 𝑆𝑐𝑜𝑟𝑖𝑛𝑔 = x 100
20

10