Anda di halaman 1dari 22

A

BB

CC

KUESIONER SURVEY OBESITAS PADA ANAK SEKOLAH


DI KOTA MALANG, JAWA TIMUR
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Veteran No. 1 Malang, 65145
Tlp. (0341) 571708 Fax. (0341) 571708
PERTANYAAN RUMAH TANGGA
RAHASIA

SOAS12.RT
I.

1.

Provinsi

2.

Kabupaten/Kota*)

3.

Kecamatan

4.

Desa/Kelurahan*)

5.

Klasifikasi Desa/Kelurahan**)

6.

Nomor Kode Sampel

7.

Nomor Urut Sampel Rumah Tangga

8.

Alamat Rumah

PENGENALAN LOKASI

1.) Perkotaan

2.) Pedesaan

II. IDENTITAS RUMAH TANGGA


1.

Nama Kepala Rumah Tangga:

2.

Jumlah Anggota dalam Rumah Tangga

3.

Banyaknya Anggota Rumah Tangga yang Diwawancarai :

4.

Jumlah Anak Usia Sekolah dalam Rumah Tangga


III.

Nama Pengumpul Data:

.
2

Tgl. Pengumpulan Data:

.
3

(tgl-bln-thn)
Tanda Tangan Pengumpul

Data:

KETERANGAN PENGUMPUL DATA


4.
Nama Ketua Tim:
_

5.

Tgl. Pengecekan:

6.

(tgl-bln-thn)
Tanda Tangan Ketua

Tim:
Kode Pengentri :

Nama Pengentri :
*Coret yang tidak perlu
**Pilih salah satu

A = KECAMATAN

B = KELURAHAN

C = RT

D = RESPONDEN

IV.
No.

Nama

urut

Anggota Rumah

ART

Tangga

dengan

(ART)

kepala

CC

KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

Hubung-

Jenis

an

Kelamin

rumah
tangga

4. Laki2
5.Perem[KODE]

BB

puan

Umur
(tahun)

Jika
umur
< 1thn
isikan
00
Jika
umur
97
thn
isikan
97

Status

Khusus

Khusus

Khusus

Verifi

Kawin

ART

ART

utk ART

-kasi

12

12 tahun

anak

ART

usia

diwa-

tahun

Apakah

sekolah

wan-

Pendi-

Peker-

Apakah

carai ?

dikan

jaan

sedang

Utama

mengala-

3. Ya

mi

4.

obesitas?

Tidak

[KODE] [KODE]

[KODE]

3. Ya
4. Tidak

(1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

(2)

(3)
1

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

GUNAKAN LEMBAR TAMBAHAN APABILA JUMLAH ART > 15 ORANG


Kode kolom 3
Kode kolom Kode kolom 7
Kode kolom 8
Kode kolom 10
Hubungan dengan
6
Pendidikan
Pekerjaan Utama
Verifikasi
kepala rumah tangga Status
01 = Tidak kerja
1= Tidak ada
Tertinggi
1 = Kepala rumah
Kawin
02 = Sekolah
perubahan
tangga
1 = Belum
1 = Tidak pernah
03 = Ibu umah tangga
2= Ada perubahan
2 = Istri/suami
kawin
sekolah
04 = TNI/Polri
3 = Meninggal
3 = Anak
2 = Kawin
2 = Tidak tamat SD
05 = PNS
4 = Pindah
4 = Menantu
3 = Cerai
3 = Tamat SD
06 = Pegawai BUMN
5 = Lahir
5 = Cucu
hidup
4 = Tamat SLTP
07 = Pegawai swasta
6 = Anggota baru
6 = Orang tua/ mertua
4 = Cerai
5 = Tamat SLTA
08 = Wiraswasta/
7 = Tdk pernah ada
7 = Famili lain
mati
6 = Tamat Perguruan
Pedagang
dlm
8 = Pembantu rumah
Tinggi
09 = Pelayanan Jasa
RT sampel
tangga
10 = Petani
9 = Lainnya
11 = Nelayan
12 = Buruh
13 = Lainnya

A = KECAMATAN

B = KELURAHAN

C = RT

D = RESPONDEN

BB

CC

V. AKSES DAN PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN


Berapa jarak yang harus ditempuh ke sarana pelayanan kesehatan
1
........... Km
terdekat (Rumah Sakit, Puskesmas, Pustu, Dokter praktek, Bidan
a

Praktek)?

...........
meter

Berapa waktu tempuh ke sarana pelayanan kesehatan terdekat


1
b

Praktek)?
Berapa jarak yang harus ditempuh ke sarana pelayanan kesehatan
2

...........

(Rumah Sakit, Puskesmas, Pustu, Dokter praktek, Bidan


menit

............

terdekat (Posyandu)?

Km
............
meter
Berapa waktu tempuh ke sarana pelayanan kesehatan terdekat
2

...........

(Posyandu)?

menit
Apakah tersedia angkutan umum ke fasilitas pelayanan kesehatan
3

terdekat? (berlaku untuk pertanyaan 1a dan 2a)


Apakah rumah tangga ini pernah memanfaatkan pelayanan

1.

Ya

2.

Tidak

1. Ya

Posyandu dalam 3 bulan terakhir?

2. Tidak

lanjut pertanyaan 6

Jika ya, jenis pelayanan apa saja yang diterima: (BACAKAN POINT a SAMPAI DENGAN i)
5 ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1=YA 2=TIDAK 7=TIDAK BERLAKU lanjut ke pertanyaan 7
.

6.

a. Penimbangan

d. KIA

g. Pemberian Makanan Tambahan

b. Penyuluhan

e. KB

h. Suplementasi gizi (Vit A, Fe, Multi gizi mikro)

c. Imunisasi
f. Pengobatan
i. Konsultasi risiko penyakit
Jika tidak memanfaatkan pelayanan Posyandu, apakah alasan utamanya?
1. Letak posyandu jauh

7.

2. Tidak ada posyandu

3. Pelayanan tidak lengkap


4. Lainnya: ........................
Apakah rumah tangga ini pernah memanfaatkan pelayanan Pos
Obat Desa (POD)/ Warung Obat desa (WOD) dalam 3 bulan

8.

1a.

1. Ya
2. Tidak

terakhir?
Jika tidak memanfaatkan POD/ WOD, apakah alasan utamanya?
1. Lokasi jauh

3. Obat tidak lengkap

2. Tidak ada POD/ WOD

4. Tidak membutuhkan

5. Lainnya: ....................

VI. SANITASI LINGKUNGAN


Jenis sumber air yang paling banyak digunakan untuk seluruh keperluan rumah
Tangga (Jika isian berkode 9 atau 10 lanjut ke pertanyaan 2a)
1.

Air ledeng/PDAM

6. Mata air terlindung

A = KECAMATAN

B = KELURAHAN

C = RT

D = RESPONDEN

BB

2.
3.
4.
5.

Air ledeng eceran/membeli


Sumur bor/pompa
Sumur gali terlindung
Sumur gali tak terlindung

CC

7. Mata air tak terlindung


8. Penampungan air hujan
9. Air sungai/danau/irigasi

1b.

Berapa jumlah pemakaian air untuk keperluan seluruh kegiatan

........... liter/hari

2a.

rumah tangga (termasuk minum dan masak) dalam sehari semalam?


Jenis sumber air utama untuk kebutuhan minum? (Jika isian berkode 1 sampai 3
lanjutkan ke pertanyaan 3, Jika isian berkode 4 sampai 10 lanjut ke
pertanyaan 4)

1.
2.
3.
4.
5.

2b.
3.

............ liter/hari

tangga dalam sehari semalam?


Berapa jarak ke tempat penampungan kotoran/tinja terdekat ?
10 meter

2. 10 meter

8. Tidak tahu

Siapa yang biasanya mengambil air untuk kebutuhan minum tersebut dari sumbernya?
1.
2.
3.

5.

7. Mata air terlindung


8. Mata air tak terlindung
9. Penampungan air hujan
10. Air sungai/danau/irigasi

6. Sumur gali tak terlindung


Berapa jumlah pemakaian air untuk kebutuhan minum rumah

1.
4.

Air kemasan
Air isi ulang
Air ledeng/PDAM
Sumur bor/pompa
Sumur gali terlindung

Orang dewasa perempuan


3. Anak laki-laki (di bawah 15 tahun)
Orang dewasa laki-laki
4. Sumber air di dalam pekarangan rumah
Anak perempuan (di bawah 15 tahun)

Berapa jarak dan lama waktu yang diperlukan untuk memperoleh air kebutuhan
minum?

6.

a.

Jarak : 1. Dalam rumah 2. 10 meter


5. > 1000 meter

3. 11-100 meter

4. 101-1000 meter

b.

Waktu : 1. Dalam rumah 2. 5 menit


5. > 60 menit

3. 6-30 menit

4. 31-60 menit

Apakah air untuk kebutuhan minum tersebut diperoleh dengan mudah sepanjang
tahun ?
1.

7.

Ya (mudah)

2. Sulit di musim kemarau

3. Sulit sepanjang tahun

Bagaimana kualitas fisik air minum? (BACAKAN POINT a SAMPAI DENGAN e)


ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1=YA ATAU 2=TIDAK

8a.

a. Keruh
b. Berwarna
c. Berasa
d. Berbusa
e. Berbau
Sebelum air dikonsumsi untuk minum, cara pengolahan apa yang dilakukan? (BACAKAN POINT a
SAMPAI DENGAN e) ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1=YA ATAU 2=TIDAK
a. Langsung diminum

b. Dimasak

c. Disaring

d. Diberi bahan kimia

8b.

e. Lainnya: .................
Apa jenis sarana/tempat penyimpanan air minum (setelah diolah/dimasak)?

9a.

1. Tidak ada/langsung dari sumber 2. Wadah/tandon terbuka 3. Wadah/tandon tertutup


Penggunaan fasilitas tempat buang air besar oleh sebagian besar Anggota Rumah

A = KECAMATAN

B = KELURAHAN

C = RT

D = RESPONDEN

BB

CC

Tangga?
1.

9b.

10.

3. Umum

2. Milik bersama
4. Tidak ada lanjut ke pertanyaan 9c
Apa jenis kloset yang digunakan?
1.

9c.

Milik sendiri

Leher angsa

3. Cemplung/cubluk

2. Plengsengan
4. Tidak ada
Dimana tempat pembuangan akhir tinja?
1. Tangki septik

5. Lubang tanah

2. SPAL

6. Pantai/tanah lapang/kebun

3. Kolam/sawah

7. Lainnya, ................................

4. Sungai/danau/laut
Dimana tempat penampungan air limbah dari kamar mandi/tempat cuci/dapur? (Jika
isian berkode 1 sampai 4 lanjut ke pertanyaan 11)
1. Penampungan tertutup di pekarangan/ SPAL 3. Penampungan di luar pekarangan
2. Penampungan terbuka di pekarangan

11.

5. Langsung ke got/ sungai


Bagaimana penggunaan tempat penampungan air limbah?
1.

12.

13.

14.

15a

4. Tanpa penampungan (di tanah)

Sendiri/rumah tangga

2. Bersama/komunal
Bagaimana cara penanganan sampah rumah tangga?
1.

Diangkut petugas

4. Dibakar

2.

Ditimbun dalam tanah

5. Dibuang ke kali/parit/laut

3. Dibuat kompos
6. Dibuang sembarangan
Apa jenis sumber penerangan rumah tangga ?
1. Listrik PLN

4. Pelita/sentir/obor

2. Listrik non-PLN

5. Lainnya, .........................

3. Petromaks
Apa jenis bahan bakar/energi utama yang digunakan untuk memasak?
1. Listrik

4. Arang/briket/batok kelapa

2. Gas/elpiji

5. Kayu bakar

3. Minyak tanah
Jenis bangunan rumah :
1. Rumah bukan panggung
2. Rumah panggung

15b

3. Rumah terapung
Jenis lantai rumah terluas :

A = KECAMATAN

B = KELURAHAN

C = RT

D = RESPONDEN

BB

CC

1. Keramik/ubin/marmer/semen
2. Semen plesteran retak
3. Papan/bambu/anyaman bambu/rotan

15c
16.
17.

18.

4. Tanah
Luas lantai bangunan rumah : ............. m2
Bangunan rumah tinggal mempunyai berapa ruangan? ........ ruangan
Apakah mempunyai kamar tidur sendiri?
1. Ya
Keadaan Ruangan

2. Tidak
Kebersihan

dalam rumah

Ketersediaan

Ventilasi

Pencahayaan alami

jendela
1.Bersih

1.
1.

2.Tidak bersih

Ada, dibuka tiap

Ada, luasnya

2.
2.

Cukup

2.

Tidak cukup

10% luas lantai

hari

Ruangan

1.

Ada, jarang

Ada, luasnya
10% luas lantai

dibuka
3.
3.

Tidak ada

Tidak ada

a. Keluarga
19.

b. Kamar tidur
Apakah rumah/bangunan tempat tinggal ini terletak di lokasi sekitar:
1.

Ya

2. Tidak

(BACAKAN POINT a SAMPAI DENGAN j)

20.

a. Tambak/kolam/galian tambang

f. Pantai

b. Rawa-rawa

g. Daerah padat penduduk

c. Sungai

h. Peternakan hewan besar

d. Hutan

i. Tepi ladang/sawah

e. Pegunungan/dataran tinggi

j. Perkebunan

Apakah kondisi lingkungan rumah tinggal di daeah kumuh?


1.

Ya

2. Tidak
VII.

PENGELUARAN RUMAH TANGGA


JUMLA

VII.A. PENGELUARAN UNTUK MAKANAN SELAMA SEMINGGU

TERAKHIR
[Rp]

A = KECAMATAN

B = KELURAHAN

C = RT

D = RESPONDEN

1.

BB

CC

Padi-padian
a.

Beras

a.

b.

Lainnya (jagung, terigu, tepung beras, tepung jagung, dll)

b.

2.

Umbi-umbian (ketela pohon, ketela rambat, kentang, gaplek, talas, sagu, dll)

3.

Ikan/udang/cumi/kerang
a.

Segar/basah

a.

b.

Asin/diawetkan

b.

4.

Daging (daging sapi/kerbau/kambing/domba/babi/ayam, jeroan, limpa abon, dendeng, dll)

5.

Telur dan Susu

6.

a.

Telur ayam/itik/puyuh

a.

b.

Susu murni, susu kental, susu bubuk, dll

b.

Sayur-sayuran (bayam, kangkung, ketimun, wortel, kacang panjang, buncis, bawang,


cabai, tomat, dll)

7.

Kacang-kacangan (kacang tanah/hijau/kedele/merah/tunggak/mete, tahu, tempe, tauco,


oncom, dll)

8.

Buah-buahan (jeruk, mangga, apel, durian, rambutan, salak, duku, nanas, semangka,
pisang, pepaya, dll)

9.

Minyak dan lemak (minyak kelapa/goreng, kelapa, mentega, dll)

10. Bahan minuman (gula pasir, gula merah, teh, kopi, coklat, sirup, dll)
11. Bumbu-bumbuan (garam, kemiri, ketumbar, merica, terasi, kecap, vetsin, dll)
12. Konsumsi Lainnya
a.

Mie instant, mie basah, bihun, makaroni/mie kering.

a.

b.

Lainnya (kerupuk, emping, dll)

b.

13. Makanan dan Minuman jadi


a.

Makanan jadi (roti, biskuit, kue basah, bubur, bakso, gado-gado, nasi rames, dll)

a.

b.

Minuman non-alkohol (soft drink, es sirop, limun, air mineral, dll)

b.

A = KECAMATAN

B = KELURAHAN

C = RT

D = RESPONDEN

c.

BB

CC

Minuman mengandung alkohol (bir, anggur, dan minuman keras lainnya)

D
c.

14. Tembakau dan Sirih


a.

Rokok (rokok kretek, rokok putih, cerutu)

a.

b.

Lainnya (kerupuk, emping, dll)

b.

15. Jumlah pengeluaran makanan


Sebulan Terakhir
VII.B. PENGELUARAN BUKAN

[Rp]

MAKANAN
16. Perumahan dan Fasilitas Rumah Tangga
a.

12 Bulan Terakhir
[Rp]

a.

Sewa, kontrak, perkiraan sewa rumah (milik sendiri,


bebas,sewa, dinas),dll

b.
c.
d.

b.

Pemeliharaan rumah dan perbaikan ringan

c.

Rekening listrik, air, gas, minyak tanah, kayu bakar, dll

d.

Rekening telepon rumah, pulsa HP, telepon umum, wartel,


internet, warnet, benda pos, dll

17. Aneka Barang dan Jasa


a.

a.

Sabun mandi/cuci, kosmetik, perawatan rambut/muka, tisu,


dll

b.

Biaya kesehatan (rumah sakit, puskesmas, dokter praktek,

b.
c.

dukun, obatobatan dan lainnya)


c.

Biaya pendidikan (uang pendaftaran, SPP, komite sekolah,

d.

uang pangkal/daftar ulang, pramuka, prakarya, kursus dan

e.

lainnya)
d.

Transportasi, pengangkutan, bensin, solar, minyak pelumas

e.

Jasa lainnya (gaji sopir, pembantu, rumah tangga, hotel, dll)

18. Pakaian, alas kaki dan tutup kepala (pakaian jadi, bahan
pakaian, sepatu, topi dan lainnya)
19. Barang tahan lama (alat rumah tangga, perkakas, alat dapur, alat
hiburan (elektronik), alat olahraga, perhiasan, kendaraan,

A = KECAMATAN

B = KELURAHAN

C = RT

D = RESPONDEN

BB

CC

payung, arloji, kamera, HP, pasang telepon, pasang listrik,


barang elektronik dan lainnya)
20. Pajak, pungutan dan asuransi

a.
b.

a.

Pajak (PBB, pajak kendaraan)

b.

Pungutan/retribusi

c.

Asuransi Kesehatan

d.

Lainnya (asuransi lainnya, tilang, PPh, dll)

c.
d.

21. Pajak, pungutan dan asuransi


Keperluan pesta dan upacara/kenduri tidak termasuk
makanan (perkawinan, ulang tahun, khitanan, upacara
keagamaan, upacara adat dan lainnya)
22. Jumlah pengeluaran bukan makanan
23. Jumlah rata-rata pengeluaran makanan sebulan yang diperoleh
dari: Rincian 15 x (30/7)
24. Jumlah pengeluaran bukan makanan sebulan yang diperoleh
dari rincian 22 kolom 3 dibagi 12
25. Pengeluaran rumah tangga sebulan yang diperoleh dari
penjumlahan Rincian 23 dan Rincian 24
VIII.
1.

2.

POLA MAKAN

Berapa kali Adik makan dalam satu hari?


1.

3 kali/ hari

2.

2 kali/hari

3.

1 kali/hari

4.

Lebih dari 3 kali/hari, sebutkan

Adik lebih sering makan di rumah atau di luar rumah?


1.

Rumah

(Lanjut ke pertanyaan no.3)

2.

Luar rumah

(Lanjut ke pertanyyan no.4)

A = KECAMATAN

B = KELURAHAN

C = RT

D = RESPONDEN

3.

BB

CC

Apa alasan Adik lebih memilih untuk makan di rumah?


1.

Masakan ibu enak

2.

Malas untuk pergi keluar

3.

Harga mahal

4.

Dilarang oleh ibu


77. lain-lain, sebutkan

4.

Apa alasan Adik lebih memilih untuk makan di luar rumah?


1.

Masakan ibu tidak enak

2.

Ibu tidak pernah memasak di rumah

3.

Bosan dengan makanan di rumah

77.
5.

lain-lain, sebutkan

Adik paling suka makan apa?


1.

Sayur dan buah

2.

Fast food (fried chicken, burger, pizza, dll.)

77. Lainnya, Sebutkan


6.

Sayuran apa yang paling Adik sukai?


1.

Bayam

2.

Daun ketela pohon

3.

Selada air

4.

Dll, sebutkan

5.

Tidak suka sayur, alasan ...

7.

Sayur apa yang sering Adik makan?

8.

Buah apa yang paling Adik sukai?

A = KECAMATAN

B = KELURAHAN

C = RT

D = RESPONDEN

9.

1.

Apel

2.

Jeruk

3.

Pisang

4.

Dll, sebutkan

5.

Tidak suka buah, alasan ...

BB

CC

Buah apa yang sering Adik makan?

10. Apakah adik suka dengan makanan fastfood (friedchicken, friedpotatos, burger,dll) ?
1.

Iya ( lanjut ke pertanyaan 11 dan 12)

2.

Tidak

11. Jika iya, berapa kali adik dalam seminggu biasanya makan makanan Fast food?
Sebutkan,
12. Apa jenis makanan fastfood yang sering adik beli ?
1.

Friedchicken

2.

Friedpotatos

3.

Burger

4.

Lain-lain, sebutkan
IX.

1.

PENGETAHUAN GIZI IBU

Apa yang Ibu ketahui tentang makanan bergizi?


(PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN)
1.

Makanan yang lezat

2.

Makanan yang mengenyangkan

3.

4 sehat 5 sempurna

4.

Makanan yang murah dan mahal

5.

Lainnya, sebutkan ..................................................................

A = KECAMATAN

B = KELURAHAN

C = RT

D = RESPONDEN

6.
2.

BB

CC

Tidak tahu

Menurut Ibu susunan makanan yang baik terdiri dari apa saja?
(PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN)
1. Makanan pokok, lauk nabati, lauk hewani, sayur, dan buah
2. Makanan pokok, lauk hewani, sayur, dan buah

3.

3.

Makanan pokok, lauk nabati, lauk hewani, dan susu

4.

Makanan pokok, lauk hewani, sayur, dan susu

5.

Lainnya, sebutkan ..................................................................

6. Tidak tahu
Menurut Ibu bagaimana pola makan anak yang baik?
(PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN)

4.

1.

1 kali/ hari

2.

2 kali/ hari

3.

3 kali/ hari

4.

>3 kali/ hari

Apa yang Ibu ketahui zat gizi yang dibutuhkan oleh tubuh?
(PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN)

5.

1.

Karbohidrat dan protein

2.

Karbohidrat, protein, lemak, vitamin, dan mineral

3.

Karbohidrat dan lemak

4.

Vitamin dan mineral

5.

Lainnya, sebutkan ..................................................................

6.

Tidak tahu

Menurut Ibu bagaimana ciri-ciri anak yang sehat?


(PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN)

A = KECAMATAN

B = KELURAHAN

C = RT

D = RESPONDEN

6.

BB

1.

Anak yang gemuk

2.

Anak yang selalu ceria, aktif, berat badannya ideal

3.

Anak yang memiliki banyak prestasi

4.

Anak yang lebih tinngi dibanding teman-temannya

5.

Lainnya, sebutkan ..................................................................

6.

Tidak tahu

CC

Menurut Ibu status gizi anak dipengaruhi oleh apa?


(PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN)

7.

1.

Pengetahuan

2.

Ekonomi keluarga

3.

Makanan dan infeksi

4.

Lainnya, sebutkan ..................................................................

5. Tidak tahu
Bagaimana cara memantau status gizi anak?
(PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN)

8.

1.
2.
3.
4.

Kartu berobat
Kartu Menuju Sehat (KMS)
1 dan 2 benar
Lainnya, sebutkan ..................................................................

5.

Tidak tahu

Menurut Ibu, apa saja yang mempengaruhi obesitas pada anak?


(PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN)
1.

Pola makan yang berlebih

2.

Mengkonsumsi makanan rendah lemak

3.

Aktivitas fisik yang teratur

4.

Lainnya, sebutkan ..................................................................

A = KECAMATAN

B = KELURAHAN

C = RT

D = RESPONDEN

5.
9.

BB

CC

Tidak tahu

Apa akibat yang dapat ditimbulkan dari obesitas?


(PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN)
1.

Penyakit degeneratif (diabetes, penyakit jantung)

2.

Gerak aktivitas menjadi terhambat

3.

Menurunnya kemampuan belajar

4.

Benar semua

5.

Lainnya, sebutkan ..................................................................

6.

Tidak tahu

10. Bagaimanan cara mengatasi obesitas pada anak?


(PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN)
1.

Membatasi konsumsi makanan berlemak

2.

Mengurangi waktu istirahat

3.

Membatasi konsumsi sayur dan buah

4.

1 dan 3 benar

5.

Lainnya, sebutkan .................................................................

6.

Tidak tahu

11. Bagaimana upaya Ibu untuk mencegah terjadinya obesitas pada anak?
(PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN)
1.

Melakukan olahraga secara teratur

2.

Memberikan jamu

3.

Mengatur pola makan

4.

1 dan 3 benar

5.

Lainnya, sebutkan ..................................................................

A = KECAMATAN

B = KELURAHAN

C = RT

D = RESPONDEN

6.

BB

CC

Tidak tahu

12. Menurut Ibu, sejak usia berapa sebaiknya anak diberikan sayur dan buah?
(PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN)
1.

Sejak usia dini (>6 bulan)

2.

Setelah bisa berjalan

3.

Setelah bisa makan sendiri

4.

Setelah bisa berlari

5.

Lainnya, sebutkan ..................................................................

6.

Tidak tahu

13. Menurut Ibu, kenapa sayuran dan buah dibutuhkan dalam hidangan sehat? Karena ......
(PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN)
1.

Banyak mengandung vitamin dan mineral

2.

Merupakan sumber serat yang baik

3.

Sebagai pelengkap dalam hidangan makanan

4.

1 dan 2 benar

5.

Lainnya, sebutkan ..........................................................

6.

Tidak tahu

14. Sebaiknya berapa kali dalam sehari mengkonsumsi buah dan sayur?
(PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN)
1.

3 kali

2.

5 kali

3.

4 kali

4.

2 kali

5.

1 kali

A = KECAMATAN

B = KELURAHAN

C = RT

D = RESPONDEN

6.

BB

CC

Tidak perlu

15. Apa yang Ibu ketahui tentang jenis makanan yang mengandung tinggi energi dan
lemak, serta rendah serat?
(PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN)
1.

Fried chicken

2.

Biskuit

3.

Apel

4.

Roti

5.

Lainnya, sebutkan ..................................................................

6.

Tidak tahu
X.

LINGKUNGAN SOSIAL

1. Apakah dalam keluarga ibu sering mengajak anggota keluarganya makan


di luar ?
1. Iya ( Lanjut ke pertanyaan ke 2)
2. tidak
2. Berapa kali dalam satu minggu biasanya ibu mengajak anak ibu makan
keluar?
1. 1 kali / minggu
2. 3 kali / minggu
3. Lain-lain, sebutkan
3. Kemana ibu sering membawa anak untuk makan di luar?
1. Fastfood
2. Warung makan
3. Restaurant
4. Lain-lain, sebutkan
4. Apakah jarak antara rumah dekat dengan tempat makan (fast food,
warung, restaurant, dll)
1. Iya
2. tidak
5. Berapa jarak rumah makan yang anda sering kunjungi dengan rumah
ibu ? sebutkan

A = KECAMATAN

B = KELURAHAN

C = RT

D = RESPONDEN

BB

CC

A
6. Dalam penentuan pemilihan tempat makan, biasanya ditentukan oleh apa?
1. Keinginan anak
2. Keinginan orang tua
3. Ajakan teman anak
4. Promosi iklan di TV
5. Ikut-ikutan dengan tetangga
6. Lain-lain, sebutkan

XI.
AKTIVITAS FISIK
Pilihlah aktivitas fisik yang dilakukan dalam satu minggu terakhir
1 = Ya 2 = Tidak
Frekuensi (..... kali)
A. Aktivitas Olahraga
Contoh : Bersepeda
1
3
Sepak Bola

Durasi/Lama Waktu (menit)

35

Basket
Volly
Baseball / softball
Lari atau Jogging
Berenang
Tenis / Badminton
Senam
Bersepeda
B. Aktivitas waktu Luang
Bermain dengan
binatang kesayangan
Rollerblading/ rollerskating
Scooter
Skateboarding
Lompat tali
Mendaki
C. Aktivitas Sekolah
Belajar

A = KECAMATAN

B = KELURAHAN

C = RT

D = RESPONDEN

BB

CC

Naik mobil/ bus ke sekolah *


Jalan kaki ke sekolah *
*) berangkat dan pulang
D. Aktivitas Kesenangan
Melukis
Melakukan pekerjaan
rumah
Mendengarkan musik/
Radio
Membaca
Bermain kartu
Bermain game
komputer (PS)
Menonton TV/ Video
Menggunakan komputer
Bermain di luar dengan
teman

FOOD FREQUENCY QUESTIONNARE ( FFQ )


Nama Responden :

A = KECAMATAN

B = KELURAHAN

C = RT

D = RESPONDEN

BB

CC

Umur Responden :
Beri tanda cek (v) pada jawaban!
Bahan Makanan

Tidak
pernah

1 bulan
1x 2x
3x

1x

Frekuensi
1 minggu
2x 3x 4x

Ket
1x/hr
5x

>1x/hr

6x

Sumber Energi:
Nasi
Roti
Biskuit
Mie
Jagung
Kentang
Makaroni
Singkong
Lain-lain: ....
Protein Hewani:
Ayam
Daging
Ikan
Telur Ayam
Udang
Lain-lain: ....
Protein Nabati:
Kacang Hijau
Kacang Kedelai
Kacang Merah
Kacang Tanah
Tempe
Tahu
Lain-lain: ....
Sayuran:
Bayam
Brokoli
Buncis
Daun Singkong
Kacang Panjang
Kembang Kol
Sawi Hijau
Tauge
Tomat
Wortel
Lain-lain: ....
Buah:
Alpukat
Apel
Anggur
Belimbing

A = KECAMATAN

B = KELURAHAN

C = RT

D = RESPONDEN

BB

CC

Duku
Jambu biji
Jeruk
Mangga
Melon
Nanas
Pepaya
Pear
Pisang
Semangka
Lain-lain: ....
Susu:
Susu cair
Susu bubuk
SKM
Keju
Youghurt
Lain-lain: ....
Fast Food:
Fried Chiken
Burger/ Hotdog
Spagheti
French Fries
Lain-lain: ....
Minuman:
Sirup
Soft Drink
Lain-lain: .
Jajanan Sekolah:
Bakso
Batagor
Mie Ayam
Siomay
Tempura
Cilok
Lain-lain: .

24 HOURS RECALL QUESTIONNARE


No urut ART

Tanggal pelaksanaan:
Nama anak

Pelaksana

A = KECAMATAN

B = KELURAHAN

C = RT

D = RESPONDEN

Mengkonsumsi suplemen
Waktu

iya

BB

CC

Tidak

Jenis makanan

Jumlah yang dimakan

Sisa

Makan pagi

Snack pagi

Makan siang

Snack siang

Makan malam

FORM PENGUKURAN ANTHROPOMETRI


1. Nama Anak

: _____________________________________

2. No. Urut ART


3. Berat Badan

kg

4. Tinggi Badan/Panjang Badan


cm

A = KECAMATAN

B = KELURAHAN

C = RT

D = RESPONDEN

BB

CC

5. Metode pengukuran
1. Tinggi badan
2. Panjang badan
6. Lingkar Lengan Atas (LILA)

7. Lingkar perut

8. Tebal lemak ( Skinfold )

cm

Catatan petugas pengambil data:

IDENTITAS PETUGAS

Pengambil data
-

1. Tanggal pengambilan

Petugas Supervisi
-

data
(tanggal-bulantahun)
2. Nama

___________________________

A = KECAMATAN

B = KELURAHAN

______________________________

C = RT

D = RESPONDEN