BB
CC
SOAS12.RT
I.
1.
Provinsi
2.
Kabupaten/Kota*)
3.
Kecamatan
4.
Desa/Kelurahan*)
5.
Klasifikasi Desa/Kelurahan**)
6.
7.
8.
Alamat Rumah
PENGENALAN LOKASI
1.) Perkotaan
2.) Pedesaan
2.
3.
4.
.
2
.
3
(tgl-bln-thn)
Tanda Tangan Pengumpul
Data:
5.
Tgl. Pengecekan:
6.
(tgl-bln-thn)
Tanda Tangan Ketua
Tim:
Kode Pengentri :
Nama Pengentri :
*Coret yang tidak perlu
**Pilih salah satu
A = KECAMATAN
B = KELURAHAN
C = RT
D = RESPONDEN
IV.
No.
Nama
urut
Anggota Rumah
ART
Tangga
dengan
(ART)
kepala
CC
Hubung-
Jenis
an
Kelamin
rumah
tangga
4. Laki2
5.Perem[KODE]
BB
puan
Umur
(tahun)
Jika
umur
< 1thn
isikan
00
Jika
umur
97
thn
isikan
97
Status
Khusus
Khusus
Khusus
Verifi
Kawin
ART
ART
utk ART
-kasi
12
12 tahun
anak
ART
usia
diwa-
tahun
Apakah
sekolah
wan-
Pendi-
Peker-
Apakah
carai ?
dikan
jaan
sedang
Utama
mengala-
3. Ya
mi
4.
obesitas?
Tidak
[KODE] [KODE]
[KODE]
3. Ya
4. Tidak
(1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
(2)
(3)
1
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
A = KECAMATAN
B = KELURAHAN
C = RT
D = RESPONDEN
BB
CC
Praktek)?
...........
meter
Praktek)?
Berapa jarak yang harus ditempuh ke sarana pelayanan kesehatan
2
...........
............
terdekat (Posyandu)?
Km
............
meter
Berapa waktu tempuh ke sarana pelayanan kesehatan terdekat
2
...........
(Posyandu)?
menit
Apakah tersedia angkutan umum ke fasilitas pelayanan kesehatan
3
1.
Ya
2.
Tidak
1. Ya
2. Tidak
lanjut pertanyaan 6
Jika ya, jenis pelayanan apa saja yang diterima: (BACAKAN POINT a SAMPAI DENGAN i)
5 ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1=YA 2=TIDAK 7=TIDAK BERLAKU lanjut ke pertanyaan 7
.
6.
a. Penimbangan
d. KIA
b. Penyuluhan
e. KB
c. Imunisasi
f. Pengobatan
i. Konsultasi risiko penyakit
Jika tidak memanfaatkan pelayanan Posyandu, apakah alasan utamanya?
1. Letak posyandu jauh
7.
8.
1a.
1. Ya
2. Tidak
terakhir?
Jika tidak memanfaatkan POD/ WOD, apakah alasan utamanya?
1. Lokasi jauh
4. Tidak membutuhkan
5. Lainnya: ....................
Air ledeng/PDAM
A = KECAMATAN
B = KELURAHAN
C = RT
D = RESPONDEN
BB
2.
3.
4.
5.
CC
1b.
........... liter/hari
2a.
1.
2.
3.
4.
5.
2b.
3.
............ liter/hari
2. 10 meter
8. Tidak tahu
Siapa yang biasanya mengambil air untuk kebutuhan minum tersebut dari sumbernya?
1.
2.
3.
5.
1.
4.
Air kemasan
Air isi ulang
Air ledeng/PDAM
Sumur bor/pompa
Sumur gali terlindung
Berapa jarak dan lama waktu yang diperlukan untuk memperoleh air kebutuhan
minum?
6.
a.
3. 11-100 meter
4. 101-1000 meter
b.
3. 6-30 menit
4. 31-60 menit
Apakah air untuk kebutuhan minum tersebut diperoleh dengan mudah sepanjang
tahun ?
1.
7.
Ya (mudah)
8a.
a. Keruh
b. Berwarna
c. Berasa
d. Berbusa
e. Berbau
Sebelum air dikonsumsi untuk minum, cara pengolahan apa yang dilakukan? (BACAKAN POINT a
SAMPAI DENGAN e) ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1=YA ATAU 2=TIDAK
a. Langsung diminum
b. Dimasak
c. Disaring
8b.
e. Lainnya: .................
Apa jenis sarana/tempat penyimpanan air minum (setelah diolah/dimasak)?
9a.
A = KECAMATAN
B = KELURAHAN
C = RT
D = RESPONDEN
BB
CC
Tangga?
1.
9b.
10.
3. Umum
2. Milik bersama
4. Tidak ada lanjut ke pertanyaan 9c
Apa jenis kloset yang digunakan?
1.
9c.
Milik sendiri
Leher angsa
3. Cemplung/cubluk
2. Plengsengan
4. Tidak ada
Dimana tempat pembuangan akhir tinja?
1. Tangki septik
5. Lubang tanah
2. SPAL
6. Pantai/tanah lapang/kebun
3. Kolam/sawah
7. Lainnya, ................................
4. Sungai/danau/laut
Dimana tempat penampungan air limbah dari kamar mandi/tempat cuci/dapur? (Jika
isian berkode 1 sampai 4 lanjut ke pertanyaan 11)
1. Penampungan tertutup di pekarangan/ SPAL 3. Penampungan di luar pekarangan
2. Penampungan terbuka di pekarangan
11.
12.
13.
14.
15a
Sendiri/rumah tangga
2. Bersama/komunal
Bagaimana cara penanganan sampah rumah tangga?
1.
Diangkut petugas
4. Dibakar
2.
5. Dibuang ke kali/parit/laut
3. Dibuat kompos
6. Dibuang sembarangan
Apa jenis sumber penerangan rumah tangga ?
1. Listrik PLN
4. Pelita/sentir/obor
2. Listrik non-PLN
5. Lainnya, .........................
3. Petromaks
Apa jenis bahan bakar/energi utama yang digunakan untuk memasak?
1. Listrik
4. Arang/briket/batok kelapa
2. Gas/elpiji
5. Kayu bakar
3. Minyak tanah
Jenis bangunan rumah :
1. Rumah bukan panggung
2. Rumah panggung
15b
3. Rumah terapung
Jenis lantai rumah terluas :
A = KECAMATAN
B = KELURAHAN
C = RT
D = RESPONDEN
BB
CC
1. Keramik/ubin/marmer/semen
2. Semen plesteran retak
3. Papan/bambu/anyaman bambu/rotan
15c
16.
17.
18.
4. Tanah
Luas lantai bangunan rumah : ............. m2
Bangunan rumah tinggal mempunyai berapa ruangan? ........ ruangan
Apakah mempunyai kamar tidur sendiri?
1. Ya
Keadaan Ruangan
2. Tidak
Kebersihan
dalam rumah
Ketersediaan
Ventilasi
Pencahayaan alami
jendela
1.Bersih
1.
1.
2.Tidak bersih
Ada, luasnya
2.
2.
Cukup
2.
Tidak cukup
hari
Ruangan
1.
Ada, jarang
Ada, luasnya
10% luas lantai
dibuka
3.
3.
Tidak ada
Tidak ada
a. Keluarga
19.
b. Kamar tidur
Apakah rumah/bangunan tempat tinggal ini terletak di lokasi sekitar:
1.
Ya
2. Tidak
20.
a. Tambak/kolam/galian tambang
f. Pantai
b. Rawa-rawa
c. Sungai
d. Hutan
i. Tepi ladang/sawah
e. Pegunungan/dataran tinggi
j. Perkebunan
Ya
2. Tidak
VII.
TERAKHIR
[Rp]
A = KECAMATAN
B = KELURAHAN
C = RT
D = RESPONDEN
1.
BB
CC
Padi-padian
a.
Beras
a.
b.
b.
2.
Umbi-umbian (ketela pohon, ketela rambat, kentang, gaplek, talas, sagu, dll)
3.
Ikan/udang/cumi/kerang
a.
Segar/basah
a.
b.
Asin/diawetkan
b.
4.
5.
6.
a.
Telur ayam/itik/puyuh
a.
b.
b.
7.
8.
Buah-buahan (jeruk, mangga, apel, durian, rambutan, salak, duku, nanas, semangka,
pisang, pepaya, dll)
9.
10. Bahan minuman (gula pasir, gula merah, teh, kopi, coklat, sirup, dll)
11. Bumbu-bumbuan (garam, kemiri, ketumbar, merica, terasi, kecap, vetsin, dll)
12. Konsumsi Lainnya
a.
a.
b.
b.
Makanan jadi (roti, biskuit, kue basah, bubur, bakso, gado-gado, nasi rames, dll)
a.
b.
b.
A = KECAMATAN
B = KELURAHAN
C = RT
D = RESPONDEN
c.
BB
CC
D
c.
a.
b.
b.
[Rp]
MAKANAN
16. Perumahan dan Fasilitas Rumah Tangga
a.
12 Bulan Terakhir
[Rp]
a.
b.
c.
d.
b.
c.
d.
a.
b.
b.
c.
d.
e.
lainnya)
d.
e.
18. Pakaian, alas kaki dan tutup kepala (pakaian jadi, bahan
pakaian, sepatu, topi dan lainnya)
19. Barang tahan lama (alat rumah tangga, perkakas, alat dapur, alat
hiburan (elektronik), alat olahraga, perhiasan, kendaraan,
A = KECAMATAN
B = KELURAHAN
C = RT
D = RESPONDEN
BB
CC
a.
b.
a.
b.
Pungutan/retribusi
c.
Asuransi Kesehatan
d.
c.
d.
2.
POLA MAKAN
3 kali/ hari
2.
2 kali/hari
3.
1 kali/hari
4.
Rumah
2.
Luar rumah
A = KECAMATAN
B = KELURAHAN
C = RT
D = RESPONDEN
3.
BB
CC
2.
3.
Harga mahal
4.
4.
2.
3.
77.
5.
lain-lain, sebutkan
2.
Bayam
2.
3.
Selada air
4.
Dll, sebutkan
5.
7.
8.
A = KECAMATAN
B = KELURAHAN
C = RT
D = RESPONDEN
9.
1.
Apel
2.
Jeruk
3.
Pisang
4.
Dll, sebutkan
5.
BB
CC
10. Apakah adik suka dengan makanan fastfood (friedchicken, friedpotatos, burger,dll) ?
1.
2.
Tidak
11. Jika iya, berapa kali adik dalam seminggu biasanya makan makanan Fast food?
Sebutkan,
12. Apa jenis makanan fastfood yang sering adik beli ?
1.
Friedchicken
2.
Friedpotatos
3.
Burger
4.
Lain-lain, sebutkan
IX.
1.
2.
3.
4 sehat 5 sempurna
4.
5.
A = KECAMATAN
B = KELURAHAN
C = RT
D = RESPONDEN
6.
2.
BB
CC
Tidak tahu
Menurut Ibu susunan makanan yang baik terdiri dari apa saja?
(PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN)
1. Makanan pokok, lauk nabati, lauk hewani, sayur, dan buah
2. Makanan pokok, lauk hewani, sayur, dan buah
3.
3.
4.
5.
6. Tidak tahu
Menurut Ibu bagaimana pola makan anak yang baik?
(PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN)
4.
1.
1 kali/ hari
2.
2 kali/ hari
3.
3 kali/ hari
4.
Apa yang Ibu ketahui zat gizi yang dibutuhkan oleh tubuh?
(PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN)
5.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tidak tahu
A = KECAMATAN
B = KELURAHAN
C = RT
D = RESPONDEN
6.
BB
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tidak tahu
CC
7.
1.
Pengetahuan
2.
Ekonomi keluarga
3.
4.
5. Tidak tahu
Bagaimana cara memantau status gizi anak?
(PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN)
8.
1.
2.
3.
4.
Kartu berobat
Kartu Menuju Sehat (KMS)
1 dan 2 benar
Lainnya, sebutkan ..................................................................
5.
Tidak tahu
2.
3.
4.
A = KECAMATAN
B = KELURAHAN
C = RT
D = RESPONDEN
5.
9.
BB
CC
Tidak tahu
2.
3.
4.
Benar semua
5.
6.
Tidak tahu
2.
3.
4.
1 dan 3 benar
5.
6.
Tidak tahu
11. Bagaimana upaya Ibu untuk mencegah terjadinya obesitas pada anak?
(PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN)
1.
2.
Memberikan jamu
3.
4.
1 dan 3 benar
5.
A = KECAMATAN
B = KELURAHAN
C = RT
D = RESPONDEN
6.
BB
CC
Tidak tahu
12. Menurut Ibu, sejak usia berapa sebaiknya anak diberikan sayur dan buah?
(PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tidak tahu
13. Menurut Ibu, kenapa sayuran dan buah dibutuhkan dalam hidangan sehat? Karena ......
(PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN)
1.
2.
3.
4.
1 dan 2 benar
5.
6.
Tidak tahu
14. Sebaiknya berapa kali dalam sehari mengkonsumsi buah dan sayur?
(PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN)
1.
3 kali
2.
5 kali
3.
4 kali
4.
2 kali
5.
1 kali
A = KECAMATAN
B = KELURAHAN
C = RT
D = RESPONDEN
6.
BB
CC
Tidak perlu
15. Apa yang Ibu ketahui tentang jenis makanan yang mengandung tinggi energi dan
lemak, serta rendah serat?
(PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN)
1.
Fried chicken
2.
Biskuit
3.
Apel
4.
Roti
5.
6.
Tidak tahu
X.
LINGKUNGAN SOSIAL
A = KECAMATAN
B = KELURAHAN
C = RT
D = RESPONDEN
BB
CC
A
6. Dalam penentuan pemilihan tempat makan, biasanya ditentukan oleh apa?
1. Keinginan anak
2. Keinginan orang tua
3. Ajakan teman anak
4. Promosi iklan di TV
5. Ikut-ikutan dengan tetangga
6. Lain-lain, sebutkan
XI.
AKTIVITAS FISIK
Pilihlah aktivitas fisik yang dilakukan dalam satu minggu terakhir
1 = Ya 2 = Tidak
Frekuensi (..... kali)
A. Aktivitas Olahraga
Contoh : Bersepeda
1
3
Sepak Bola
35
Basket
Volly
Baseball / softball
Lari atau Jogging
Berenang
Tenis / Badminton
Senam
Bersepeda
B. Aktivitas waktu Luang
Bermain dengan
binatang kesayangan
Rollerblading/ rollerskating
Scooter
Skateboarding
Lompat tali
Mendaki
C. Aktivitas Sekolah
Belajar
A = KECAMATAN
B = KELURAHAN
C = RT
D = RESPONDEN
BB
CC
A = KECAMATAN
B = KELURAHAN
C = RT
D = RESPONDEN
BB
CC
Umur Responden :
Beri tanda cek (v) pada jawaban!
Bahan Makanan
Tidak
pernah
1 bulan
1x 2x
3x
1x
Frekuensi
1 minggu
2x 3x 4x
Ket
1x/hr
5x
>1x/hr
6x
Sumber Energi:
Nasi
Roti
Biskuit
Mie
Jagung
Kentang
Makaroni
Singkong
Lain-lain: ....
Protein Hewani:
Ayam
Daging
Ikan
Telur Ayam
Udang
Lain-lain: ....
Protein Nabati:
Kacang Hijau
Kacang Kedelai
Kacang Merah
Kacang Tanah
Tempe
Tahu
Lain-lain: ....
Sayuran:
Bayam
Brokoli
Buncis
Daun Singkong
Kacang Panjang
Kembang Kol
Sawi Hijau
Tauge
Tomat
Wortel
Lain-lain: ....
Buah:
Alpukat
Apel
Anggur
Belimbing
A = KECAMATAN
B = KELURAHAN
C = RT
D = RESPONDEN
BB
CC
Duku
Jambu biji
Jeruk
Mangga
Melon
Nanas
Pepaya
Pear
Pisang
Semangka
Lain-lain: ....
Susu:
Susu cair
Susu bubuk
SKM
Keju
Youghurt
Lain-lain: ....
Fast Food:
Fried Chiken
Burger/ Hotdog
Spagheti
French Fries
Lain-lain: ....
Minuman:
Sirup
Soft Drink
Lain-lain: .
Jajanan Sekolah:
Bakso
Batagor
Mie Ayam
Siomay
Tempura
Cilok
Lain-lain: .
Tanggal pelaksanaan:
Nama anak
Pelaksana
A = KECAMATAN
B = KELURAHAN
C = RT
D = RESPONDEN
Mengkonsumsi suplemen
Waktu
iya
BB
CC
Tidak
Jenis makanan
Sisa
Makan pagi
Snack pagi
Makan siang
Snack siang
Makan malam
: _____________________________________
kg
A = KECAMATAN
B = KELURAHAN
C = RT
D = RESPONDEN
BB
CC
5. Metode pengukuran
1. Tinggi badan
2. Panjang badan
6. Lingkar Lengan Atas (LILA)
7. Lingkar perut
cm
IDENTITAS PETUGAS
Pengambil data
-
1. Tanggal pengambilan
Petugas Supervisi
-
data
(tanggal-bulantahun)
2. Nama
___________________________
A = KECAMATAN
B = KELURAHAN
______________________________
C = RT
D = RESPONDEN