SEMI-KUANTITATIF FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE

PETUNJUK MENGISI:
a. Makanan yang diisi adalah makanan yang dikonsumsi 1 bulan yang lalu
b. Pada bagian FREKUENSI dalam tabel, tanyakan kepada responden seberapa sering makanan tersebut dikonsumsi, isi nomor dalam kolom
yang sesuai (dalam sebulan, seminggu dan sehari). Isi √ dalam kolom Tidak Pernah jika jawabannya Tidak pernah
c. Pada bagian UKURAN PORSI, tanyakan seberapa banyak makanan tersebut biasanya dikonsumsi. Gunakan PORSI SEDANG sebagai
referensi ukuran porsi, berikan √ dalam kolom Kecil , Sedang dan Besar

PORSI KECIL : ≤ 1/2 dari Porsi Sedang

PORSI BESAR : ≥ 1 1/2 dari Porsi Sedang

Nama : Nomor Responden :

Jenis kelamin: L / P Umur: ___Tahun Berat Badan :____Kg Tanggal:

Jenis Bahan Frekuensi Makan Ukuran Porsi Keterangan (Harga,

Makanan Seberapa sering konsumsi 1 bulan tempat,dll)
terakhir?
Hari Minggu Bulan Tidak Ukuran Sedang Kecil Sedang Besar Porsi lain
Pernah
Pangan Sumber Protein Hewani
Daging sapi 1 potong (35 g)
Hati ayam 1 potong (30 g)
Daging bebek 1 potong (40 g)
Daging Ayam 1 potong (40 g)
Telur Ayam 1 buah (55 g)
Ikan 1 potong (40 g)
Daging kambing 1 potong (40 g)
Susu 1 gelas (200g)
Daging Babi 1 potong (40 g)
Ikan Asin Teri 1 sdm (15 g)
Daging asap 1 potong (40 g)
Udang 5 buah (35 g)
Pangan Sumber Protein Nabati
Kecambah kacang 1 gelas (100 g)
hijau mentah
Daun melinjo 1 gelas (100 g)
Kacang mete 2 sdm (15 g)
kupas kulit
Kacang hijau 2 sdm (20 g)
Kacang tanah 2 sdm (15g)
tanpa kulit
Kacang merah 2 sdm (20 g)
Tempe kedelai 2 potong (50 g)
murni
Kecambah kacang 1 gelas (100 g)
kedele mentah
Susu kedelai 1 gelas (200 g)
Tahu 1 potong (31 g)
Buah-buahan
Jambu 1 buah (50 g)
Mangga 1 potong (100 g)
Jeruk 1 buah (60 g)
Semangka 1 potong (100 g)
Sayuran
Brokoli 1 gelas (100 g)
Wortel 1 gelas (100 g)
Daun Singkong 1 gelas (100 g)
Jagung 1 gelas (50 g)
Kacang panjang 1 gelas (100 g)
Labu 1 gelas (100 g)
Bayam Merah 1 gelas (100 g)
Bayam segar 1 gelas (100 g)
Kangkung 1 gelas (100 g)
Lainnya
Coklat 2 potong (20 g)
Kopi 1 gelas (200 g)
Havermout 5 1/2 sdm (45 g)
Mie 1 mangkuk (70
g)
Teh 1 gelas (200 g)
Nasi 3/4 gelas (100 g)
Suplemen zat besi