No.

Responden

Form Dietary Assessment

SQ-FFQ: makanan yang dikonsumsi ibu selama tiga bulan terakhir dari tanggal interview
Tanggal Wawancara:......./......./2015
No Bahan Makanan TK Frekuensi
URT Gr
Hr Mgg Bln
Sumber Karbohidrat
1 Nasi Putih
2 Roti putih
3 Roti gandum
4 Cereal (energen, coco crunch, honeystar)
5 Biskuit (Merk)
6 Crackers (Merk)
7 Mie basah
8 Mie instant goreng (merk)

9 Mie instant kuah (merk)

10 Bihun
11 Makaroni
12 Kentang
13 Singkong/ketela
14 Ubi
15 Jagung
16 Beras ketan
17 Lainnya:

Sumber Protein Nabati

18 Tahu
19 Tempe
20 Oncom
21 Kacang kedele
22 Kacang ijo
23 Sari kacang ijo (merk&harga)
24 Susu kacang kedele (merk&harga)
25 Kacang merah
26 Kacang mete
27 Kacang tanah
28 Kacang kapri
29 Buah melinjo
30 Petai
31 Jengkol
32 Lainnya:

1
 No. Responden

Form Dietary Assessment

No Bahan Makanan TK Frekuensi

URT Gr
Hr Mgg Bln
Sumber Protein Hewani
33 Ati Ayam
34 Babat
35 Daging ayam
36 Usus ayam
37 Ceker ayam
38 Sosis ayam
39 Daging Kambing
40 Daging Sapi
41 Bakso sapi
42 Sosis sapi
43 Kikil Sapi
44 Ikan lele
45 Ikan mas
46 Ikan mujaer
47 Ikan gurame
48 Ikan kembung
49 Ikan kakap
50 Ikan tongkol
51 Ikan bawal
52 Ikan bandeng
53 Ikan asin
54 Ikan teri segar
55 Ikan teri medan
56 Tutut
57 Kerang
58 Udang
59 Kepiting
60 Cumi
61 Olahan lainnya:

62 Telur ayam (sebutkan jenis)

63 Ras (goreng/rebus)
Telur bebek Kampung (goreng/rebus)
64 Telur puyuh
65 Telur lainnya:

Susu
66 Susu cair (merk, rasa)
67 Susu bubuk (merk, rasa)
68 Susu kental manis (merk, rasa)
69 Yoghurt (merk, rasa)
70 Yakult
71 Susu Ibu Hamil
(sebutkan rasa/merk)
72 Susu lainnya:

2
 No. Responden

Form Dietary Assessment

No Bahan Makanan TK Frekuensi

URT Gr
Hr Mgg Bln
Sayuran
73 Bayam
74 Brokoli
75 Buncis
76 Caisim
77 Daun singkong
78 Gambas/oyong
79 Jagung muda
80 Jamur
81 Katuk
82 Kacang panjang
83 Kangkung
84 Kembang kol
85 Ketimun
86 Kol
87 Labu Siam
88 Nangka muda
89 Pare
90 Sawi
91 Selada
92 Tauge
93 Terong
94 Tomat
95 Wortel
96 Sayuran lainnya:

Buah-buahan
97 Alpukat
98 Apel
99 Apel
100 Anggur
101 Belimbing
102 Bengkoang
103 Durian
104 Jambu air
105 Jambu biji
106 Jeruk manis
107 Kurma
108 Mangga
109 Manggis
110 Melon
111 Nanas
112 Pear
113 Pepaya
114 Pisang ambon
115 Salak
116 Semangka
3
 No. Responden

Form Dietary
Sirsak Assessment
117
118 Buah lainnya:
Sumber Lemak
119 Minyak kelapa (diminum)
120 Minyak kelapa sawit (merk, jenis)
121 Santan
122 Mentega
123 Sumber lemak lainnya: