FORM NUTRITION CARE PROCESS

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA

POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Nama Mahasiswa Bilqist Afifah Santoso

NIM P07223119011
Jenis Kasus Gout Arthritis
Tanggal Pengumpulan 30 November 2021
ASSESMENT
Identitas Pasien
Nama (Inisial) Kode Tn. B Aktivitas Kode Tidak bekerja
fisik/
lama tidur
Tanggal CH 73 thn Alamat CH 3.1.5 Balikpapan
lahir/umur 1.1.1
Jenis kelamin CH Pria Tanggal 17 september 2021
1.1.2 MRS
Pekerjaan/ CH 3.1.6 Buruh, sekarang Tanggal 17 september 2021
Penghasilan tidak bekerja kasus
diambil
Pendidikan SD DPJP Dr. Carla

NRM/Ruang Intake
cairan

Riwayat Penyakit
Keluhan utama CH 2.1.1 ±10 hari sebelum masuk RS seluruh badan pasien tidak dapat
CH 2 digerakkan, persendian bengkak-bengkak, dan sakit bila digerakkan.
1.10 Tidak nafsu makan, persendian bengkak-bengkak dan sakit bila digerakkan.

Riwayat penyakit
dahulu

Riwayat penyakit
keluarga

Riwayat penyakit CH Gout Arthritis

sekarang/diagnosis 2.1.14
medis

Riwayat Gizi
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Alergi/pantangan terhadap Tidak suka daging

bahan makanan tertentu
Diet yang pernah dijalankan Sebutkan jenis dan frekuensi
3 kali makan utama dan pasien tidak suka ngemil.
Recall 24 jam (Sebutkan jenis dan frekuensi)
 Bubur nasi ½ porsi @3x sehari
 Apel ½ porsi @1x
 Jeruk ½ porsi @1x

Makanan yang disukai menyukai semua jenis makanan tetapi yang berbumbu tajam seperti
masakan padang dan suka makanan pedas dan berbumbu tajam.

Suplementasi gizi Sebutkan jenis/nama dan frekuensi

Cara pengolahan makanan

Gangguan fungsi Mual :

gastrointestinal (+/-) Muntah :
Nyeri Ulu Hati :
Anorexia :
Diare :
Konstipasi :
Perubahan Pengecapan Atau Penciuman :
Gangguan Mengunyah :
Gangguan Menelan :
Sesak nafas
Nyeri perut
Lain-Lain :
Perubahan berat badan

Antropometri Data
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

BBA : 50 kg BBI : (TB - 100) = 160 – 100 = 60 kg Brocca

BB 50
TB : 160 cm IMT : = = 19,53 kg/m2 → Normal
TB2 2,56
RL/TL/Ulna : Rumus estimasi BB:

Rumus estimasi TB :

LLA : %LLA :

Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan antropometri

Berdasarkan perhitungan antropometri, IMT pasien yaitu 19,53 kg/m2 sehingga tergolong normal.

Biokimia Data
Pemeriksaan Lab Kode Kadar Rentang Normal Ket
Asam Urat 12 mg/dl 3,4 – 7 mg/dl T
Ureum 175,3 mg/dl 10 – 50 mg/dl T
Kreatinin BD 1.2.2 2 mg/dl <1,5 mg/dl T

Kesimpulan status gizi berdasarkan biokimia :

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, diketahui bahwa kadar asam urat, ureum, dan kreatinin pasien tergolong
tinggi menandakan pasien mengalami gangguan metabolisme purin.

Klinik/ Fisik
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Pemeriksaan Kode Hasil Pemeriksaan

Kesan Umum
Vital Sign Keterangan
Tensi PD 1.1.9 150/90 mmHg T
Respirasi
Nadi
Suhu PD 1.1.9 36oC N
Kepala
Abdomen
Ekstrimitas PD 1.1.9 Persendian bengkak-bengkak, dan sakit bila digerakkan.
Oedem
Asites
Pemeriksaan
penunjang
Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan klinik/ fisik :
Berdasarkan hasil pemeriksaan klinik/fisik, diketahui bahwa tekanan darah pasien tinggi menandakan bahwa pasien
mengalami hipertensi.

Terapi Medis
Jenis Obat/ tindakan Fungsi Interaksi dengan zat gizi
Nimed obat analgetik/anti nyeri
Minum jus jeruk bali dalam jumlah besar
dapat meningkatkan kadar kolchicine dalam
Rekolpar obat asam urat darah Anda ke tingkat berbahaya. Anda harus
menghindari konsumsi jeruk bali atau jus jeruk
bali selama pengobatan dengan colchicine.
Kalmetason Anti inflamasi/radang
Jangan minum alkohol saat mengambil
ketorolac. Alkohol dapat meningkatkan
Toradol DMP pereda nyeri
risiko pendarahan perut yang disebabkan
oleh
ketorolac.

Dietary History
E (kkal) P (gr) L (gr) KH (gr) Zat Gizi
Asupan oral 386,5 15,2 2,7 81,6
Enteral
Parenteral
Kebutuhan 1771,72 66,43 39,37 287,90
Persentase 21,8% 22,8% 0,68% 28,34%
Asupan (%)
Kemenkes, Sangat kurang Sangat Kurang Defisit tingkat Defisit tingkat berat
2014 berat
Kesimpulan
Berdasarkan hasil perhitungan recall dan kebutuhan pasien, persentase asupan energi pasien 21.8%, protein 22.8%,
lemak 0.68%, karbohidrat 28.34% yang tergolong sangat kurang atau defisit tingkat berat.
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN
DIETETIKA POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

DIAGNOSIS & INTERVENSI

Kode Problem Etiology Symptom Intervensi

RC 1.4Kolaborasi dengan
Ditandai dengan hasil pemeriksaan
tenaga TLM.
Berkaitan dengan penyakit Gout laboratorium kadar ureum 175,3
NC 2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait purin
Arthritis. mg/dl, asam urat 12 mg.dl, dan ND 1.2.1 Modifikasi
kreatinin 2 mg/dl, sehingga tergolong diet rendah purin.
tinggi.
 ND 1.2.2Modifikasi
energi
 ND 1.2.5Modifikasi
Ditandai dengan intake energi 21,8%,
lemak
Berkaitan dengan kurangnya lemak 0,68%, protein 22,8%, dan
NI 2.1 Asupan oral tidak memadai  ND 1.2.3 Modifikasi
nafsu makan karbohidrat 28,34% sehingga
protein
tergolong defisit tingkat berat.
 ND 1.2.4 Modifikasi
karbohidrat diet sesuai
kebutuhan.
E 1.1 Edukasi Pendidikan
Berkaitan dengan Ditandai dengan sendi bengkak dan gizi tentang makanan rendah
NI 5.6.3 Asupan purin tidak konsisten dengan kebutuhan
penyakit penyakit Gout sakit bila digerakkan serta purin.
Arthritis. hipertensi.
E 1.1 Edukasi Pendidikan
Berkaitan dengan kebiasan Ditandai dengan hasil recall pasien gizi tentang pola makan
NB 1.7 Pemilihan makanan yang salah
makan pasien. yang hanya mengkonsumsi bubur dan yang seimbang.
buah.
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

INTERVENSI DIET
A. Rencana Asuhan Gizi
1. Tujuan Diet
1. Memperbaiki asupan makan pasien mendekati batas normal.
2.
1. Menurunkan kadarkcal
Energi 1771,728 ureum, asam
sesuai urat, dan kreatinin mendekati batas normal.
kebutuhan.
3.
2. Membantu menurunkan
Protein cukup tekanan yaitu
sesuai kebutuhan darah66,43
pasiengram.
mendekati batas
Hindari normal.
bahan makanan sumber protein yang
memiliki kandungan purin tinggi, contoh sumber makanan: ayam, udang, tahu, tempe,
asparagus, bayam, daun singkong, kangkung, daun dan biji melinjo, susu, keju, telur.
3. Lemak sedang sesuai kebutuhan yaitu 39,37 gram. Sumber lemak berasal dari minyak goreng,
keju, telur, dan susu.
4. Karbohidrat diberikan sesuai kebutuhan yaitu sisa dari kebutuhan lemak dan protein sebanyak
287,90 gram. Sumber karbohidrat berasal dari karbohidrat kompleks yaitu beras, ubi, jagung,
kentang.
5. Vitamin dan mineral cukup sesuai kebutuhan.
6. Cairan sesuai kebutuhan yaitu 2,1 liter.

2. Syarat Diet
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

3. Perhitungan kebutuhan energi dan zat gizi

Harris Benedict
BMR = 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x U)
= 66 + (13,7 x 50) + (5 x 160) – (6,8 x 73)
= 66 + 685 + 800 – 496,4
= 1054,6 kcal
TEE = BMR x FA x FS
= 1054,6 x 1,2 x 1,4
= 1771,728 kcal
P = 15%TEE = 265,75 kcal = 66,43 gram
L = 20%TEE = 354,34 kcal = 39,37 gram
KH = 65%TEE = 1151,62 kcal = 287,90 gram

Kebutuhan Cairan
10 kg pertama = 1000 cc
10 kg kedua = 500 cc
30 kg terakhir = 20 cc x 30 kg = 600 cc
Total Keb. Cairan = 1000 cc + 500 cc + 600 cc = 2100 cc

4. Intervensi diet

Jenis diet Bentuk makanan Rute Frekuensi

3x makan berat
Diet Purin Rendah II Lunak Oral 2x selingan
Keterangan :
Pasien diberikan diet rendah purin II (1700 kcal) dengan bentuk makanan lunak serta frekuensi 3x makan berat
dan 3x selingan melalui rute oral.
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN
DIETETIKA POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Rencana Monitoring dan Evaluasi

Parameter Kode Pemeriksaan Metode Alat ukur Capaian
Keluhan pasien CH 2.1.1 Tidak nafsu makan Wawancara Form Nafsu makan meningkat.
Antropometri AD 1.1.2 BB, IMT Pengukuran Timbangan BB dan status gizi tetap pada
AD 1.1.5 antorpometri ambang batas normal.
Biokimia Kadar ureum, kreatinin, dan asam urat Pemeriksaan lab Alat lab Kadar ureum, kreatinin, asam urat
BD 1.2.2
mendekati batas normal.
Clinical- Fisik Persendian bengkak-bengkak, dan sakit bila Pemeriksaan tanda - Bengkak pada persedian
PD 1.1.4 digerakkan. vital membaik.
Dietary History Asupan energi, protein, lemak, dan Recall Form Asupan oral pasien mencapai 80-
FH 1.2
karbohidrat. 100%.

Intervensi Konseling/Edukasi
Masalah gizi
Asupan oral tidak memadai.
Tekanan darah pasien tinggi.
Kadar ureum, kreatinin, dan asam urat
tinggi.
Tujuan Materi Konseling Ket
Memahami asupan yang sesuai 1. Bahan makanan yang dianjurkan  Tempat : Ruang rawat.
dengan kebutuhan pasien. dan tidak dianjurkan.
2. Pola makan yang sesuai.  Waktu : 45 menit.
Mengetahui nilai normal tekanan darah 3. Makanan rendah purin.
dan makanan yang tepat untuk pasien.  Sasaran : Pasien dan
4. Asupan makanan yang sesuai
kebutuhan. keluarga pasien.
Mengetahui nilai normal ureum,
kreatinin, dan asam urat dan makanan 5. Ambang batas normal  Metode : Ceramah.
yang tepat bagi pasien. pemeriksaan lab dan
klinik.  Media : Leaflet, food model.
6. Keterampilan pengolahan
makanan yang tepat bagi
pasien.
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

PERENCANAAN MENU

Waktu Menu Bahan Berat (gr) URT Ket

Pagi Nasi putih Beras glg nasi 150 1 porsi Dikukus
Tumis telur tomat Telur ayam 60 1 btr Ditumis
Tomat masak 10 1 bh kecil
Minyak wijen 5 1 sdt
Tempe bacem Tempe kedele 50 1 ptg sdg Ditumis
Kecap 5 1 sdt
Oseng labu siam Labu siam 35 3 sdm Dioseng
wortel Wortel 35 3 sdm
Buah Apel 85 1 bh kecil
Selingan Jus seledri jeruk Jeruk manis 60 1 bh sdg Dijus
pagi Seledri 50 5 sdm
Gula pasir 5 1 sdt

Siang Nasi putih Beras glg nasi 150 1 porsi Dikukus

Ikan kakap bakar Ikan kakap 50 ½ ekor bsr Dibakar
Kecap 5 1 sdt
Minyak wijen 5 1 sdt
Tahu panggang Tahu 50 1 ptg sdg Dipanggang
Lalapan Ketimun 40 ½ ptg sdg
Selada air 20 2 sdm
Tomat masask 5 1 sdt
Kol putih 5 1 sdt
Buah Pepaya 110 1 ptg bsr
Selingan Pudding sirsak Sirsak 60 ½ gls Dijus
sore SKM 5 1 sdt Direbus
Agar agar 5 1 sdm
Gula pasir 10 1 sdm

Malam Nasi putih Beras glg nasi 150 1 porsi Dikukus

Semur ayam Ayam 50 1 ptg sdg Disemur
Kentang 10 1 sdm
Kecap 5 1 sdt
Perkedel tahu kukus Tahu 50 1 ptg sdg Dikukus
Wortel 10 1 sdm
Seledri 5 1 sdt
Sup oyong lobak Gambas 35 ½ gls Direbus
Lobak 25 ½ gls
Buah Semangka 90 1 ptg sdg
Selingan
malam
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Sangat
Penilaian Dosen Kurang Kurang Cukup Baik Sangat baik
Nilai 1 2 3 4 5
Skrining
Ketelitian
Kerapihan
Kesesuaian menu
Ketepatan perhitungan
Ketepatan diagnosis
Ketepatan intervensi
Total
 Lampiran 4
Formulir Riwayat Pola Makan/Kebiasaan
INTALASI GIZI POLIKLINIK KLINIK RS
RIWAYAT GIZI Tanggal 16 November 2021
Nama Jenis Umur Tinggi Berat badan
Tn. B L /P badan BBI BBA
73 th 150 cm 60 kg 50 kg
Agama Pekerjaan Aktivitas Daerah Asal
TS SD SLTP SLTA PT − Tidak
✓ bekerja
Dokter yang mengirim Diagnosis Gout Arthritis
Diit Pengobatan Penting
KETERANGAN TENTANG MAKANAN
Diit sebelumnya
Alergi terhadap makanan/Pantangan/Suka/Tidak Suka Daging
Keterangan lain
POLA MAKANAN(Beri tanda x pada jawaban yang benar )
3 – 6 x seminggu
1 – 2 x seminggu

3 – 6 x seminggu
1 – 2 x seminggu
Tak Pernaah

Tak Pernaah
>.1 x sehari

<.1 x sehari

>.1 x sehari

<.1 x sehari
1 x sehari

1 x sehari
Beras ✓ Sayuran/tomat/wortel
Jagung Sayuran lain
Mie Pisang
Roti Pepaya
Biskuit/Kue Jeruk ✓
Kentang Buah segar lain (Apel) ✓
Singkong Buah diawet
Ubi Rambat Susu segar
Tempe Susu kental manis
Tahu Susu kental tak manis
Oncom Susu tepung whole
Kacang Kering Susu tepung skim
Ayam Keju
Daging Minyak/goreng-gorengan
Daging diawet Kelapa/santan
Hati/Limpa/Otak/Usus/Paru Margarine/mentega
Telor ayam/bebek The manis
Ikan basah Kopi manis
Ikan kering Sirop
Udang basah Minuman botol ringan
Sayuran hijau daun Miniman alkohol
Sayuran kacang - kacangan Coklat,ciki
Sumber : Kementrian RI.2013.Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit.Jakarta: Bakti Husada
 Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

No. Identitas :
Nama Pasien : Tn.B Umur
: 73 tahun
Jenis Kelamin : L / P
Bangsal :

Formulir MUST

1. BMI Pasien (Kg/m2)

a. >20 (>30) obese a. Skor 0
b. 18,5-20 b. Skor 1
c. <18,5 c. Skor 2
2. Presentase penurunan berat
badan secara tidak sengaja (3-6
bln yg lalu)
a. <5% a. Skor 0
b. 5-10% b. Skor 1
c. >10% c. Skor 2
3. Pasien menderita penyakit berat
dan atau tidak mendapat asupan Skor 2
makanan > 5 hari
Total Skor 1

Dari ketiga langkah tersebut, dijumlahkan kemudian diklasifikasikan berdasarkan risiko

malnutrisi sebagai berikut:
0 = Tidak berisiko malnutrisi, maka dilakukan perawatan klinik rutin
1 = Berisiko malnutrisi sedang, maka dilakukan observasi dan monitoring
2 = Berisiko malnutrisi tinggi, maka dilakukan tindak lanjut