FORM NUTRITION CARE PROCESS

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA

POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Nama Mahasiswa Bilqist Afifah Santoso

NIM P07223119011
Jenis Kasus Dislipidemia
Tanggal Pengumpulan 30 November 2021

ASSESMENT
Identitas Pasien

Nama Kode Ny. K Aktivitas Kode Jumlah jam kerja: 12 jam

(Inisial) fisik/ FH.7.3. Jumlah jam tidur sehari: 9
lama 1 jam
tidur Jenis olahraga: Jalan kaki
Frekuensi olahraga: 1x/hari
Durasi : 15 menit
Tanggal CH.1.1. 7 Agustus 1979/42 Alamat CH Kaliasem RT 01
lahir/umur 1 tahun 3.1.5 Bangunjiwo,
Kasihan, Bantul
Jenis kelamin CH.1.1. Perempuan Tanggal
2 MRS

Pekerjaan/ CH Buruh/ 600.000 per Tanggal

Penghasilan 3.1.6 bulan kasus
diambil
Pendidikan - - DPJP

NRM/Ruang 70-22-01/Marwah B4 Intake

cairan

Riwayat Penyakit

Keluhan utama CH.2.1.1 Pusing

Sakit perut
Sesak sejak 1 minggu yang lalu
Lemas

Riwayat penyakit CH.2.1 Asma

dahulu

Riwayat penyakit -
keluarga

Riwayat penyakit CH.3.1.8 1 MSMRS px mengeluh sesak, mengi (+), batuk berdahak (+),
sekarang/diagnosis demam / Asma perifer serangan sedang, Bronchitis akut
medis
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Riwayat Gizi

Alergi/pantangan terhadap -
bahan makanan tertentu
Diet yang pernah Sebutkan jenis dan frekuensi
dijalankan

Recall 24 jam (Sebutkan jenis dan frekuensi)

 Makanan Pokok :
Nasi : 3x/hari (1 ctg)
Singkong : 2x/hari (1 ptg sdg) → rebus
 Lauk Hewani
Daging sapi : -
Telur : 1x/hari (1 btr) → goreng
Daging ayam : -
Ikan : -
 Lauk nabati
Tahu : 4x/mgg (1 ptg) → goreng
Tempe : 3x/mgg (1 ptg) → goreng

 Sayuran
Nangka : 1x/hari lodeh
Kangkung : 1x/hari → tumis
Bayam : 1x/hari → sayur bening
Wortel : 1x/hari → sop
Kubis : 1x/hari → sop
Kembang kol : 1x/hari → sop
 Minuman
Teh manis: 1x/mgg (1 gls)
Air putih : setiap hari (8 gls)
Susu : 1x/thn (1 gls)

 Snack
Tahu isi : 1x/mgg → goreng
Bakwan : 1x/mgg → goreng

 Buah
Pepaya : 1x/mgg
Pisang :2x/mgg

Makanan yang disukai

Suplementasi gizi Sebutkan jenis/nama dan frekuensi

 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR
Cara pengolahan makanan Rebus, goreng, dan tumis

Gangguan fungsi CH.2.1.5 Mual : -

gastrointestinal (+/-) Muntah : -
Nyeri Ulu Hati : -
Anorexia : -
Diare : -
Konstipasi : -
Perubahan Pengecapan Atau Penciuman : +
Gangguan Mengunyah : -
Gangguan Menelan : +
Sesak nafas : -
Nyeri perut : -
Lain-Lain:

Perubahan berat badan

 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Antropometri Data

BBA : BBI Brocca : (TB-100) – 10% (TB-100) = 53 cm - 5,3 cm = 47,7 kg

44 kg
TB : 153 cm IMT : BB/TB2 = 44/1,532 = 18,8 (Normal) Kemenkes 2013

RL/TL/Ulna : Rumus estimasi BB : Cerra 1984

Cm (LILA di ukur/LILA Standar) x (TB-100)
(23,5 / 28,5) x (153 - 100) = 43,7 Kg

LLA : 23,5 cm %LLA : (LILA ukur/Nilai Standar LILA) x 100 % =

(23,5/ 29) x 100 % = 81 % (Gizi Kurang)

Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan antropometri

Berdasarkan Indikator IMT diketahui IMT pasien adalah 18,8 (Normal)
Berdasarkan Indikator LILa diketahui estimasi BB pasien adalah 43,7 kg
Berdasarkan Indikator LILa diketahui persentil LiLa pasien adalah 81% (Gizi Kurang)

Sumber : Buku Saku Cagi Azura Edisi III, 2019

Biokimia Data

Pemeriksaan Lab Kode Kadar Rentang Normal Ket

Leukosit BD 1. 10 15,2 ribu/mm3 4 – 10 ribu/ml Tinggi
Eritrosit BD 1.10. 4 5,17 jt/mm3 4,5 – 5,5 juta/ml Tinggi
Basofil BD 1. 10 0% < 1% Normal
Eosinofil BD 1.10 0% 1 – 3% Rendah
Neutrophil BD 1. 10 78% 50-70% Tinggi
Limfosit BD 1. 10 14% 25-33% Rendah
Hemoglobin BD 1.10.1 17,4 g/dl 12-14 g/dl Tinggi
Hematokrit BD 1.10. 2 38% 40-48% Rendah
MCV BD 1.10. 3 73,5 fL 80-90 unit SI Rendah
MCH BD 1. 10 24 pg 27-31 unit SI Rendah
MCHC BD 1. 10 32,8 g/dl 0,32-0,36 unit SI Normal
Trombosit BD 1. 10 429% 140-400 ribu/ml Tinggi
MPV BD 1.10 8,2 µm3 7,2-11,1 fl Normal
GDS BD 1.5.2 83 mg/dl <200 mg/dl Normal
Kolesterol BD 1.7.1 257 mg/dl <200 mg/dl Tinggi
LDL BD 1.7.3 162 mg/dl <130 mg/dl Tinggi
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR
Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium kadar
leukosit,eritrosit,neutrophil,hemoglobin,trombosit,kolesterol,LDL dalam kategori tinggi karena
adanya gangguan fungsi hati dan gangguan metabolism lipid

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium kadar Eusinofil,limfosit,hematokrit,MCV,MCH dalam

kategori rendah
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Klinik/ Fisik

Pemeriksaan Kode Hasil Pemeriksaan

Kesan Umum
Vital Sign Keterangan
1. Tensi -
2.Respirasi -
3. Nadi -
4. Suhu -
Kepala -
Abdomen
Ekstrimitas
Oedem
Asites
Pemeriksaan
penunjang

Terapi Medis

Jenis Obat/
Fungsi
tindakan
Inject Helixon Obat untuk menangani asma
bronkial, rhinitis alergi, dermatitis
atopik dan berbagai penyakit lain
yang responsif terhadap
kortikosteroid.
Injeksi ranitidine Obat untuk menangani gejala atau
penyakit yang berkaitan dengan
produksi asam berlebih di dalam
lambung. Ranitidin akan menghambat
sekresi asam lambung berlebih.
Interaksi dengan zat gizi
 Risiko terjadinya hipokalemia
apabila digunakan bersama dengan
agen K-depleting.
 Risiko kejang jika digunakan
bersamaan dengan siklosporin.
 Menurunkan metabolism jika
digunakan berbarengan dengan
estrogen.
 Meningkatkan konsentrasi plasma
dengan ketoconazole dan eritromisin.
 Sukralfat dapat menurunkan
penyerapan dan efektivitas ranitidine.
 Triazolam, glipizide, midazolam,
atazanavir, gefitinib, ketoconazole,
dan delavirdin
 Ranitidine mengubah penyerapan
obat yang bergantung pada pH,
sehingga dapat meningkatkan
penyerapan triazolam, glipizid, dan
midazolam, serta menurunkan
penyerapan atazanavir, gefitinib,
ketoconazole, dan delavirdine.

Methylprednisolone Obat meredakan peradangan, Setelah mengkonsumsi Methylpre

mencegah reaksi penolakan tubuh dnisolone tidak diperbolehkan minum
terhadap organ yang baru di minuman beralkohol, karena dapat
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR
transplantasi, dan digunakan reaksi
alregi yang berat
Niasin Obat yang digunakan untuk mencegah
dan mengobati defisiensi niasin
(pellarga)
Statin Obat penurun kolesterol jahat atau LDL
dengan cara menaikkan kolesterol baik
atau HDL.
meningkatkan risiko perdarahan di
saluran cerna
 Interaksi obat niasin dan statin
dosis >1gram/hari meningkatkan
risiko terjadinya rhabdomyolysis
 Peningkatan risiko rhabdomiolisis:
Simvastatin, rosuvastatin,
pravastatin, pitavastatin,
lovastatin, fluvastatin
 Statin harus digunakan dengan
hatihati pada pasien dengan
riwayat penyakit hati atau
peminum alkohol (hindari
penggunaan pada penyakit hati
yang aktif).
 Obat statin tidak boleh di
konsumsi bersamaan dengan jeruk
karena akan menghambat
penyerapan dan merubah
karakteristik obat dalam darah

Dietary History
E (kkal) P (gr) L (gr) KH (gr) Zat Gizi
Asupan oral 1644,7 43,9 90,5 178,1

Kebutuhan 2.001 71,55 44,6 328,6

Persentase 82,1 61,3 202,9 54,1
Asupan (%)
Kemenkes, Defisit Defisit berat Diatas Defisit berat
2014 ringan kebutuhan
Kesimpulan
Berdasarkan hasil dietary diatas didapatkan hasil sebagai berikut kebutuhan energy deficit
ringan,protein dan karbohidrat defisit berat, dan lemak berada pada kategori diatas kebutuhan
ditandai dengan persentase asupan yang kurang atau dibawah ambang batas yang ditentukan oleh
kemenkes 2014
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

DIAGNOSIS & INTERVENSI

Kode Problem Etiology Symptom Intervensi

NI 5.6.1. Asupan Protein kurang memadai Berkaitan dengan jarang ditandai dengan hasil recall asupan ND 1.2.2 Modifikasi
mengkonsumsi lauk hewani protein sebesar 61.3 % (R) bentuk Diet TKTP
(Tinggi Kalori Tinggi
Protein).

NI 1.2 Asupan Energi Kurang memadai Berkaitan dengan hasil FFQ Ditandai dengan hasil recall asupan ND 1.2.2 Modifikasi
energy sebesar 82,1% (R ) bentuk Diet TKTP
(Tinggi Kalori Tinggi
Protein)

FH.1.5.1 Asupan Lemak berlebih Berkaitan dengan banyak Ditandai dengan hasil recall asupan ND 1.2.9 Modifikasi diet
mengkonsumsi makanan yang lemak 202,9% (T) khusus atau kandungan
diolah dengan minyak/di tertentu (Diet
goreng Dislipidemia Tahap I
Rendah Lemak &
Kolesterol dengan
membatasi konsumsi
lemak jenuh berlebih,
bentuk saring)

Asupan karbohidrat tidak memadai berkaitan dengan hasil FFQ Ditandai dengan hasil recall asupan ND 1.2.6 Modifikasi Diet
NI 5.8.1 karbohidrat 54,1 % (R) Tinggi Karbohidrat
kompleks untuk asupan
kebutuhan harian

Perubahan nilai labratorium terkait dengan metabolisme Ditandai dengan kadar Hemoglobin ND.1.2.9 Modifikasi diet
NC 2.2 lipid, Fe, B12, asam folat, dan 17,4 g/dl (T), leukosit 15,2 ribu/mm3 kandungan khusus yaitu
 vitamin c pada pasien
(penyakit Dislipidemia, dan
anemia).
NC 1.4 Perubahan fungsi saluran cerna Berkaitan dengan penyakit
pasien (Asma perifer,
Bronchitis akut)
(T), eritrosit 5,17 jt/mm3 (R), Diet Dislipidemia Tahap
eosinofil 0% (R), neutrofil 78% (T), I dengan cukup lemak
limfosit 14% (R), hematokrit 38% (jenuh 10% dan lemak
(R), MCV 73,5 fL (R), MCH 24 pg tak jenuh 10-15%), tinggi
(R), trombosit 429% (T), kolesterol Fe, vitamin B12, asam
257 mg/dL (T), LDL 162 mg/dL (T). folat serta vitamin C
RC.1.4 Kolaborasi
dengan tenaga kesehtaan
lain
ditandai dengan perut sakit semenjak ND 1.2.1 Modifikasi diet
1 minggu yang lalu, pusing, lemas, rendah kolesterol dan
mengeluh sesak, batuk berdahak, rendah lemak dalam
demam dan perubahan bentuk saring, dengan
pengecapan/penciuman frekuensi makanan 3x
makan utama dan 3x
makan selingan.
ND 1.2.10 Modifikasi
vitamin diet (C,D,B1 dan
B12)
E 1.1 Pendidikan gizi
berhubungan dengan
penyakit pasien (Asma
perifer, Bronchitis akut)
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

INTERVENSI DIET
a. Tujuan Diet
- Memberikan pengaturan pola makan yang sesuai untuk mempertahankan status gizi
normal pasien.
- Meningkatkan asupan protein dan karbohidrat kompleks.
- Menurunkan asupan kolesterol makanan.
b. Prinsip Diet
- Energi cukup
- Kalori tinggi
- Protein tinggi
- Rendah lemak jenuh
- Karbohidrat cukup
- Kolesterol rendah
- Diet dislipidemia tahap 1
- Serat tinggi
- Tinggi vitamin C, B9, B12 dan mineral Fe
- Bentuk makanan saring dikarenakan pasien mengidap asma perifer dengan keluhan
sesak, mengi, batuk berdahak dan demam.
- Jalur pemberian secara oral
- Frekuensi 3x makan pokok, 2x snack
c. Syarat Diet
- Energi diberikan cukup, sebesar 2.001 kkal sesuai kebutuhan.
- Protein diberikan tinggi, sebesar 71,55 gr sesuai kebutuhan.
- Lemak diberikan sebesar 44,6 gr sesuai kebutuhan. Lemak jenuh diberikan
rendah (<10% dari kebutuhan energi total).
- Karbohidrat diberikan cukup, sebesar 328,6 gr sesuai kebutuhan. Sebaiknya
diberikan karbohidrat kompleks dalam pemenuhan kebutuhannya (contoh : ubi,
nasi merah, jagung, gandum).
- Kolesterol diberikan rendah, sebesar <300 mg pada diet dislipidemia tahap 1
(contoh : kacang-kacangan, sayur dan buah).
- Vitamin dan mineral diberikan sesuai kebutuhan. Diberikan makanan sumber
vitamin C, B9 dan B12 (contoh : jeruk, brokoli, ikan) dan mineral Fe (contoh :
sayuran hijau, tahu).
- Cairan diberikan sebesar 1,94 L sesuai kebutuhan.
- Makanan diberikan dengan frekuensi 3x makan pokon dan 2x snack.
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR
BMR = 655 + ( 9,6 x BBI ) + ( 1,8 x TB ) – (4,7 x U )
= 655 + ( 9,6 x 47,7 ) + ( 1,8 x 153 ) – (4,7 x 42 )
= 655 + 457,9 + 275,4 – 197.4
= 1.190,9 kkal → 1.191 kkal
TEE = BMR x FA x FS
= 1.190,9 x 1.2 x 1.4
= 2.000,9 kkal → 2.001 kkal
= 2.201 kkal ( +10% )
= 1.800,8 kkal ( -10% )
Protein = 15 g/kg x BBI
= 1,5 x 47,7 kg
= 71,55 gr x 4
= 286,2 kkal/TEE x 100
= 286,2 kkal/2.001 x 100
= 14,3%
Lemak = 20% x TEE -
= 20% x 2.001 kkal
= 400,2 kkal : 9
= 44,6 gr (40,14 – 49,06 gr)
Karbohidrat = TEE – (P + L) Makan Pagi = 20% x 2.001 kkal
= 2.000,1 kkal – 286,2 kkal + 400,2 kkal) = 440,4 kkal (+10%)
= 1.314,6 kkal : 4 = 360 kkal (-10%)
= 328,6 gr (295,7 – 361,5 gr) = 400,2 kkal
Kebutuhan Cairan
(Holiday-segar) Makan siang = 25% x 2.001 kkal
10 kg = 1000 cc cairan dan malam
= 550,3 kkal (+10%)
pertama
10 kg = 500 cc cairan = 450,2 kkal (-10%)
kedua
24 kg =: 20 ml x 24 kg = 480 cc cairan = 500,2 kkal
terakhir
= 1000 cc + 500 cc + 480 cc Selingan 2x = 15% x 2.001 kkal
Jadi total
= 1980 ml = 330,2 kkal (+10%)
cairan yang
= 1,98 L = 270 kkal ( -10%)
dibutuhkan = 300 kkal
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

1. Intervensi diet

Jenis diet Bentuk makanan Rute Frekuensi

Diet Rendah Saring oral 3x makan utama
Kolesterol dan 3x selingan
Rendah Lemak
Keterangan :
1. Pemberian Diet Rendah Kolesterol dan Rendah Lemak bertujuan untuk memenuhi
kebutuhan energy,protein,karbohidrat, dan cukup lemak (jenuh 10% dan lemak tak jenuh
10-15%)
2. Bentuk makanan yang diberikan bentuk saring dengan rute oral disebabkan data diagnosa
medis menunjukan pasien memiliki Asma perifer serangan sedang dan Bronchitis akut,
hasil MSMRS px mengeluh sesak, mengi (+), batuk berdahak (+)serta demam 38,7
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Rencana Monitoring dan Evaluasi

Parameter Kode Pemeriksaan Metode Alat ukur Capaian

Keluhan pasien CH 2.1.1 Pusing, Sakit perut, Sesak sejak 1 Wawancara dan Form NCP Keluhan pasien
minggu yang lalu,,Lemas, gangguan pemeriksaan fisik berkurang/ kembali
menelan. Perubahan pengecapan dan normal
penciuman
Antropometri AD 1.1.2 Berat badan, tinggi badan, dan LiLa Penimbangan BB, Timbangan BB, Mencapai status gizi
pengukuran TB dan pita lila, dan optimal
Lila
Biokimia BD 1.2 Pemeriksaan Alat ukur uji Mendekati batas
Leukosit,Eritrosit,Basofil,Eosinofil,Neut Laboratorium laboratorium normal
rophil, Limfosit, Hemoglobin
Hematokrit, MCV,MCH,MCHC,
Trombosit,MPV,GDS,Kolesterol, dan
LDL
Clinical- Fisik

Dietary History FH 1.2 Energi, Protein, Lemak, dan Recall 24 jam dan From recall 24 Asupan mencapai
Karbohidrat wawancara jam dan ffq batas normal

Intervensi Konseling/Edukasi

Masalah gizi Tujuan Materi Konseling Ket

Asupan oral E,P, KH tidak
memadai dan L berlebih
Perubahan nilai laboratorium
Meningkatkan pengetahuan dan 1.
pemahaman pasien tentang
penyakit dislipidemia dan dietnya 2. Penyakit dislipedemia dan diet
yaitu rendah kolesterol dan rendah
lemak.
Meningkatkan pengetahuan dan
pemahaman tentang teknik
pengolahan makan pada pasien
Makanan bergizi seimbang
untuk pasien
rendah lemak rendah kolestrol
3. Teknik pengolahan maknan
yang bear
4. Maknan dianjurkan dan tidak
dianjurkan
 Tempat: Marwah B4 NRM
70-22-01
 Waktu : 45 menit (10.45-
11.30
 Sasaran : Ny. K
 Metode : Wawancara
Pemilihan makanan yang salah Meningkatkan pengetahuan pasien
 Media: leaflet dan buku foto
tentang pemilihan makanan yang
makanan
bergizi seimbang serta baik untuk
di konsumsi, kandungan zat gizi
dan makanan lengkap
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

PERENCANAAN MENU

Waktu Menu Bahan Berat (gr) URT Ket

Pagi

Selingan
pagi

Siang

Selingan
sore

Malam

Selingan
malam
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Penilaian Dosen Sangat Kurang Cukup Baik Sangat

Kurang baik
Nilai 1 2 3 4 5
Skrining
Ketelitian
Kerapihan
Kesesuaian menu
Ketepatan perhitungan
Ketepatan diagnosis
Ketepatan intervensi
Total