Kode IDNT Data Personal

(CH.1.1) Nama pasien : Tn. B

Umur : 61 th
PROSES ASUHAN GIZI Jenis kelamin : Laki- laki
Suku/etnik : -
TERSTANDAR Tanggal MRS : -
Diagnosis medis : Diare
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
(CH. 2.1) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama: BAB 7 kali/hari dengan konsentrasi cair kadang berbuih, perut sakit, melilit dan tidak ada selera makan

Riwayat Penyakit Sekarang: Diare

Riwayat Penyakit Dahulu: -

Riwayat Penyakit Keluarga: -

(CH. 2.2 ) Perawatan/Terapi/Pengobatan

-

(CH. 3.1 ) Riwayat Sosial

Agama :-
Pendidikan :-
Pekerjaan : Pedagang sembako di pasar
Aktivitas fisik :-
Olahraga :-
Lain-lain :-

Kesimpulan:
Pasien di diagnosa menderita diare.

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet
Biasa makan 2 – 3 kali sehari dengan jadwal tidak teratur
Nasi 2 – 3 kali/hari @ 1 piring sedang
Lauk hewani (telur/ikan asin) 4x/minggu
Lauk nabati (tahu/tempe) 3x/hari @ 2 ptg tempe sedang/@ 2 tahu kecil
Air putih 3 – 5 gelas/hari
Sayur dalam bentuk lalapan (timun/kol) 2x /hari @ 4 iris timun, 2 lembar kol, sayur sop 2x/minggu 1 mangkok
kecil, sayur asem 2x/minggu 1 mangkok kecil.
FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)

Makanan pokok 3 kali/hari dan selingan - kali/hari

Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi Nasi 200
Telur 60
Tahu 30
Lalapan 75
Selingan

Siang Nasi 200

Ikan asin 15
Tempe 25
Sayur asem 75
Selingan

Malam Nasi 200

Telur 60
Tempe 25
Sayur sop 75

Kebiasaan makan saat sehat/di rumah

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH.1.1.1) (FH.1.5.3) (FH.1.5.1) (FH.1.5.3)
Asupan oral 1.306,483 43,095 gr 13,231 gr 248,871 gr
kkal
Kebutuhan 1.443,541 54,13 gr 40,09 gr 216,53 gr
kkal
% asupan 90,5% 79,6% 33% 114,9%

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH.1.1.1) (FH.1.5.3) (FH.1.5.1) (FH.1.5.3)
Asupan oral 1.260 40 gr 30 gr 225 gr
kkal
Kebutuhan 1.925,85 72,21 gr 53,49 gr 288,87 gr
kkal
% asupan 65,4% 55,3% 56% 77,8%

SQ-FFQ
Nama bahan frekuensi Berat (gr) Energi (kkal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr)
Nasi 3x/hari @1 600 1080 18 1,8 238,8
piring sedang
Telur 2x/minggu 15,714 24,199 1,948 1,697 0,109
Ikan asin 2x/minggu 4,285 8,270 1,799 0,064 0
Tahu 2x/hari @2 120 96 13,08 5,64 0,96
tahu kecil
Tempe 2x/hari @2 50 75 7 3,85 4,55
ptg sedang
Sayur lalapan 1x/hari @4 60 4,8 0,12 0,12 0,84
iris timun
1x/hari @2 30 7,5 0,72 0,06 1,47
lembar kol
Sayur sop 2x/minggu @ 21,428 5,357 0,21428 - 1,0714
mangkok kecil
Sayur asem 2x/minggu @ 21,428 5,357 0.21428 - 1,0714
mangkok kecil
Air putih 3-5 gelas/hari
 Total 1306,483 43,095 13,231 248,871

KEBUTUHAN SAAT SEHAT

RUMUS HARRISH BENEDICT :
BMR LAKI-LAKI = 66 + (13,7 x BBi) + (5 x TB) – (6,8 x Usia)
= 66 + (13,7 x 60,3) + (5 x 167) – (6,8 x 61)
= 66 + 826,11 + 835 – 414,8
= 1.312,31 kkal

Energi = BMR x FA
= 1.312,31 x 1,1
= 1.443,541 kkal (1393,541 – 1493,541)

Protein = 15% x 1.443,541 = 54,13 gr (51,42 – 56,83)

4
Lemak = 25% x 1.443,541 = 40,09 gr (38,08 – 42,09)
9
KH = 60% x 1.443,541 = 216,53 gr (205,70 – 227,35)
4

Kesimpulan:
Pasien mengalami inadekuat oral intake.

AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = 49,5 kg LILA = - cm
TB = 167 cm Tinggi Lutut = - cm
Lain-lain :
BBI = (167 – 100) – 10% (167 – 100)
= 67 – 6,7 = 60,3 kg
IMT = BB (kg)/(TB)m2
= 49,5/2,7889 = 17,74 kg/m2
Kesimpulan:
Berdasarkan IMT, pasien memiliki status gizi BB kurang (17,74 kg/m 2) karena <18,5 kg/m2.

BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Kode
Data Biokima Hasil
Nilai
Keterangan
PD.1.1 Pemeriksaan fisik
IDNT Rujukan Kesadaran : Ya
Leukosit 13.000 4.000- Leukositosis Odem : -
mm2 11.000 mm2
10,3 g/dl 13 – 16 g/dl Anemia
Ikterik : -
Hemoglobin
Penurunan massa otot: -
Gangguan gastrointestinal:-
Gangguan mengunyah/menelan:-
Lain-lain: Pasien tampak lemah, pucat, kulit kering
dan hanya berbaring di tempat tidur.

Lain-lain: -
Tekanan Darah: 100/60 mmHg (normal)
Nadi : 88 kali/menit (normal)
RR : 20 kali/menit (normal)
 Suhu: 38°C (diatas normal)

Kesimpulan:
Pasien mengalami leukositosis dan anemia.
Kesimpulan:
Pasien mengalami demam.

DIAGNOSIS GIZI

NI-2.1 Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan terbatasnya daya terima makanan akibat faktor fisiologis ( sakit perut,
melilit dan tidak nafsu makan) ditandai dengan asupan makan kurang dari kebutuhan.

NI-5.10.1 Asupan mineral tidak adekuat berkaitan dengan hiperekskresi karena diare ditandai dengan estimasi
asupan kurang dari kebutuhan(malabsorpsi).

NI-3.1 Inadekuat cairan berkaitan dengan peningkatan kebutuhan cairan karena diare ditandai dengan estimasi
asupan cairan yang kurang, demam, dan kehilangan berat badan.

INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Tujuan Intervensi Gizi:

RUMUS MIFFLIN 1. Memperbaiki keseimbangan cairan dan

BMR LAKI-LAKI = (10 x BBi) + (6,25 x TB) – (5 x Usia) + 5 elektrolit
= (10 x 60,3) + (6,25 x 167) – (5 x 61) + 5 2. Mengganti kehilangan zat gizi
= 603 + 1.043,75 – 305 + 5 3. Memperbaiki dan meningkatkan status gizi
= 1.346,75 kkal 4. Mencegah inflamasi dan iritasi lebih lanjut
5. Mengistirahatkan usus pada masa akut
Energi = BMR x FA x FS 6. Mengistirahatkan usus untuk mencegah
= 1.346,75 x 1,1 x 1,3 perforasi
= 1.925,85 kkal (1.875,85 – 1.975,85) 7. Mencegah akibat laksatif dari makanan
berserat tinggi
Protein = 15% x 1.925,85/4 8. Mencegah dan mengurang risiko dehidrasi.
= 72,21 g (68,59 – 75,82)

Lemak = 25% x 1.925,85/9 Prinsip:

= 53,49 g (50,81 – 56,16) Makanan seimbang sesuai dengan kebutuhan
pasien.
KH = 60% x 1.925,85/4 Menghindari makanan dengan serat tinggi,
= 288,87 g (274,42 – 303,31) produk susu, daging berserat kasar, makanan
berlemak, serta makanan yang menimbulkan
gas.
Makan tidak dalam jumlah besar.
Makan dengan porsi kecil dan frekuensi
sering.

Syarat diet:

1. Energi yang diberikan sesuai kebutuhan (BBI)

 2. Protein diberikan 10-15% dari kebutuhan
3. Lemak cukup, 10-25% dari kebutuhan, diutamakan sumber MCT
4. Menghindari makanan dengan serat tinggi (8-10 gram per hari)
5. Karbohidrat diberikan sesuai sisa dari kebutuhan energi
6. Suplemen vitamin A, vitamin D, asam folat, B6, B12, kalsium, magnesium, zink
7. Menghindari makanan yang banyak mengandung biji-bijian kecil
8. Menghindari produk susu, susu, daging berserat kasar, makanan yang berlemak, makanan yang menimbulkan
gas.

Preskripsi Diet: Implementasi:

Energi : 1.703,63 kkal Jenis Diet : diet low residu (rendah sisa)
Protein : 63,88 gram Bentuk makanan : normal rumahan
Lemak : 47,32 gram Cara pemberian : oral
Karbohidrat : 255,54 gram Frekuensi pemberian : 3x makan utama dan 2x
makan selingan (porsi kecil dan sering).

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian

Asupan makan Setiap hari Recall Peningkatan berat
badan agar
mencapai BBI
Pengetahuan 3 hari sekali Konseling Meningkatkan
pengetahuan
pasien terkait
makanan dan gizi
Sikap dan perilaku Setiap hari Memberikan makanan yang Perubahan
dapat diterima oleh pasien perilaku terhadap
diet RS
 STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI
KELOMPOK
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
BAHAN MAKANAN
Makanan Pokok 4 700 16 0 160
Lauk Hewani :
Lemak rendah 1 50 7 2 0
Lemak sedang 1 75 7 5 0
Lemak tinggi 1 150 7 13 0
Lauk Nabati 3 225 15 9 21
Sayur 3 75 3 0 15
Buah 3 75 3 0 15
Minyak 3 150 0 27 0
Gula 2 100 0 4 0
Snack 2 300 12 2,8 79

JUMLAH 1.900 70 62,8 290

KEBUTUHAN 1.925,85 72,21 53,49 288,87
% 98,6% 96,9% 117% 100%
 FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA/NIM :
NIHAYATUZ ZEIN   KASUS : 2
(P1337431218020)

  ENERGI PROTEIN LEMAK

BAHAN BERAT (kkal) (gram) (gram)

WAKTU HIDANGAN KH (gram)
MAKANAN (gram)      
       
Makan Mashed
Kentang 210 195,2 4,2 0,2 45,4
Pagi potato
06.30   Keju 35 7,3 3 6,9 2,2
    Mentega 5 35,5 0 4 0
  Fish grill Ikan fillet 40 0 0 0 0
    MCT oil 5 43,1 0 5 0
  Side dish Asparagus 40 6,4 0,8 0,1 0,6
    Jagung 30 20,1 1 0,4 7,5
    Tomat 30 6,3 0,3 0,1 1,4
Buah
  Pepaya 110 32,4 0,7 0,1 10,8
potong
Sari
  Kedelai 200 45 3,3 1,8 6
kedelai
               
Snack Pudding
Sirsak 10 7 0,1 0 1,8
siang sirsak
10.00   Agar-agar 2 0 0 0 0
    Gula pasir 5 19,3 0 0 0
    JUMLAH :   417,6 13,4 18,6 75,7
               
Makan
Nasi tim Beras 50 180,4 3,3 0,3 28,9
siang
Beef Daging
12.30 35 94,1 6,3 0,6 54,6
teriyaki sapi
Bawang
    10 1,8 0,1 0 0,5
bombay
Minyak
    3 26,5 0 3 0
wijen
    Kecap 3 0,8 0,3 0 0,2
    Gula pasir 3 11,6 0 0 3
Tahu
  Tahu 110 83,6 8,9 2,1 2,1
panggang
    Telur 55 85,3 3,7 3,9 0,6
    Wortel 30 3,3 0,3 0,1 1,4
Tumis
  Buncis 40 14 0,8 0,1 3,2
buncis
Kacang
    30 5,2 0,6 0,1 2,4
panjang
Jus naga
  Buah naga 50 26.8 0,85 1,55 4,55
jambu
    Jambu biji 50 20,4 0,4 0,3 5,9
    Madu 5 10,6 0 0 4,1
Snack Pancake
Apel 75 36,7 0,2 0,3 11,5
sore apel
16.00   Susu cair 100 34,9 6,8 0,2 4,9
    Telur 55 85,3 3,7 3,9 0,6
    Mentega 5 35,5 0 4 0
Tepung
    80 291,2 4,2 0,8 61
terigu
    JUMLAH :   1021,2 40,45 21,25 189,45
Makan
Nasi tim Beras 50 180,4 3,3 0,3 28.9
malam
Daging
Sup bola-
18.00 ayam 50 134,4 6,3 6 0
bola ayam
giling
    Wortel 20 3,3 0,2 0 1
Tahu
  Tim tahu 110 30,5 6,8 2,8 10,4
sutera
Telur
    55 85,3 3,7 3,9 0,6
ayam
    Gula pasir 5 19,3 0 0 0
Tumis labu
  Labu siam 50 10 0,4 0,2 2,2
siam
Minyak
    2 17,2 0 2 0
kelapa
    Gula pasir 2 7,7 0 0 2
Jeruk
  Buah jeruk 110 48,2 1 0,1 13
manis
    JUMLAH :   536,3 21,7 15,3 29,2
               
    TOTAL :   1975,1 75,55 55,15 294,35
 DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN

Nama Mahasiswa : Kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Gol Ket
Makanan (%) Bersih Kotor Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tp susu whole
Roti putih Tp susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang
Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Pepaya Sirup
Pisang Teh
Semangka