Kode IDNT CH.

Riwayat Pasien (Client History)

(CH.1.1) Data personal
……………… Nama pasien : Sdr AS
PROSES ASUHAN GIZI ………………
………………
Umur
Jenis kelamin
: 15 tahun
: Laki-laki
TERSTANDAR ………………
………………
Suku/etnik : -
Tanggal asesmen : 19 November 2022
……………… Diagnosis medis : Cidera Otak Berat (bera)
ASESMEN GIZI
FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)
FH 1. Asupan Makanan dan Zat Gizi
- FH-1.3.1 Enteral Intake : Pasien mengkonsumsi makanan melaui enteral sebanyak 4x/hari (MRS)
Domain Masakan/Bahan Makanan Ukuran Porsi (berat)
FH-2.1 Pola makan =3x makanan utama - Pasein jarang
Riwayat Makanan pokok : nasi 3x/hari, ikan 1-2x/minggu, telur 2-3x/minggu mengkonsumsi
Makan Lauk nabati : Tahu 1x/hari @1ptg, tempe 1x/hari @1 ptg sayuran dan
(SMRS) Sayuran : 2x/hari @1 ctg sayur buah
Buah : 4x/bulan Makanan yang
Cairan :susu 1x/hari, air putih 5x240 ml biasa
dikonsumsi
pasien kurang
bervariasi

Energi Protein Lemak Karbohidrat Mikronutri

(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. ) ent lainnya
Asupan oral 891,71 24,5 41,6 124,9 1.412
Kebutuhan 1.895,4 71,1 52,65 284,31 1.895,5
% asupan 47% 34% 79% 44% 74%
Kategori Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang

Kebutuhan zat gizi (SMRS)

- Kebutuhan energi (Haris Benedict)
BMR = 66,5 + 13,8 (BBI) + 5 (TB) – 6,8U
BMR = 66,5 + 13,8 (50) + 5 (160,7) – 6,8 (15)
BMR = 66,5 +690 + 803,5 – 102
BMR = 1,458 kkal

Keb. Energi = BMR x FA

Keb. Energi = 1.458 x 1,3
Keb. Energi = 1.895,4 kkal

- Kebutuhan Protein = (15% x 1895,4)/4

Kebutuhan protein = 71,1gr

- Kebutuhan lemak = (25% x 1895,4 )/4

Kebutuhan KH = 284,1 gr

- Kebutuhan cairan (Nutrition Therapy and Phatophysiology 4 th edition)

Kebutuhan cairan = 1ml/kkal
Kebutuhan cairan = 1.895,4 ml
Hasil Recall 24 Jam
Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral 600 22 16 90
Kebutuhan 1.771,5 78,45 49,2 256,87
% asupan 34% 28% 33% 35%
Kategori Kurang Kurang Kurang Kurang

Kebutuhan zat gizi (MRS)

- Kebutuhan energi (Ireton-Jones - spontaneously breathing)
Kebutuhan energi = 629 - 11(U) + 25 (BB) - 609 (O)
Kebutuhan energi = 629 - 11(15) + 25 (52,3) - 609 (0)
Kebutuhan energi = 629 - 165 + 1.307,5
Kebutuhan energi = 1.771,5 kkal

- Kebutuhan protein = 1,5 gr/kg BBA

Kebutuhan protein = 1,5 x 52,3
Kebutuhan protein = 78,45 gr (17% kebutuhan energi)

- Kebutuhan lemak = 25% kebutuhan energi

Kebutuhan lemak = (25% x 1.771,5)/9
Kebutuhan lemak = 49,2 gr

- Kebutuhan karbohidrat
Kebutuhan KH = 58% kebutuhan energi
Kebutuhan KH = (58% x 1.771,5)/4
Kebutuhan KH = 256,87 gr
FH.2 Cara Pemberian Makanan dan Zat Gizi/ Food and Nutrient Administration
- FH-2.1.4.1 Enteral acces : pasien mengkonsumsi makanan melalui jalur enteral melalui NGT sebanyak 4x/hari,
tidak ada residu NGT (MRS)

FH.3. Obat-obatan and Penggunaan Terapi Alternatif atau Komplementer/ Medication and
Complementary/Alternative Medicine Use
- FH-3.1.1 Prescription Medication Use: NaCl 0,9%, inj PCT 3x1 gr, inj omeprazole 2 x 40 mg, ceftriaxone 1x2
gr .
Keterangan: NaCl 0,9% (cairan intravena/infus), omeprazole (proton-pump inhibitor/digunakan untuk GERD
dan penyakit tukak lambung), ceftriaxone (antibiotik)

FH.4. Pengetahuan/ Kepercayaan/Sikap (Knowledge, Beliefs/Attitude)

N/A

FH.5. Perilaku (Behaviour)

N/A

FH.6. Faktor-faktor yang mempengaruhi Akses terhadap makanan dan/atau Suplai makanan & zat gizi ( Factors
Affecting Access to Food and/or Food & Nutrition Related Supplies)
N/A

FH.7. Aktifitas Fisik dan Fungsi (Physical Actifity and Function)

N/A

FH.8. Nutrition Related Patient/Client Centered Measures

N/A

Kesimpulan: asupan pasien SMRS dan MRS termasuk dalam kategori kurang. Saat ini pasien mendapat asupan makan
melalui NGT dan dapat menerima makan sebanyak 4x tanpa residu.

AD. Antropometri
AD. 1.1 Komposisi Tubuh/Pertumbuhan/Riwayat BB
 AD-1.1.7.19 LILA: 25 cm
 AD-1.1.2 Estimasi BB (Rumus Cerra)
Estimasi BB =
Lila yang diukurLila standar cerrax (TB-100)
Estimasi BB = 2529x 60,7
Estimasi BB = 52,3 kg

 Ulna : 24 cm
 AD-1.1.1.6 Estimasi TB (Rumus Ilayperuma,2010)
Estimasi TB = 97,252 + 2,645 x panjang ulna (cm)
Estimasi TB = 97,252 + (2,645 x 24)
Estimasi TB = 97,252 + 63,48
Estimasi TB = 160,7 cm

 AD-1.1.6.1 Status Gizi menurut BB/TB (CDC, 2000)

Status gizi = BBABB ideal menurut TB x 100%
Status gizi = 52,350 x 100%
Status gizi = 105% (normal)

Kesimpulan : pasien memiliki status gizi normal/baik menurut kriteria CDC (2000)

BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik fokus Gizi/Nutrition-focused
Kode
Data Biokima Hasil
Nilai
Keterangan
physical findings
IDNT Rujukan PD.1.1 Pemeriksaan fisik
BD- Hemoglobin 11.8 14-18 gr/dl Rendah 1) Penampilan secara umum:
1.1.0.1 gr/dl
- GCS : 6 (severe head injury)
BD- Hematokrit 36% 42-52% Rendah
1.1.0.2
- (E1M4V1) (mata tidak ada respon, motorik
Leukosit 1429 4.8-11.8 Tinggi dapat memberikan rangsang, verbal tidak
0 U/L ada respon)
U/L 2) Bahasa tubuh : N/A
Eritrosit 4 uL 4,4 - 5,9 ul rendah 3) Cardiovascular-pulmonary: N/A
SGOT 24 5-40 U/L normal 4) Ekstremitas, otot dan tulang :Kelemahan
U/L
anggota gerak kiri
SGPT 20 4-36 U/L normal
U/L 5) Sistem pencernaan : N/A
Ureum 60,6 8-24 mg/dL tinggi 6) Kepala dan mata: N/A
mg/d 7) Sistem saraf dan kesadaran
L 8) Kulit : N/A
Kreatinin 0,56 0,5-1,1 normal 9) Tanda vital:
mg/d mg/dL Tekanan Darah: 105/56 mmHg (Kurang/rendah)
L
BD-1.5.2 GDS 136 <200 mg/dL normal
Nadi :170 kali/menit (lebih/cepat)
mg/d RR : 31 kali/menit (lebih/cepat)
L Suhu:37°C (Normal)
Kesimpulan :
- Kesadaran pasien menurun
Hasil USG: N/A - Pasien diindikasi sedang mengalami fase EBB/
Hasil Foto Torax: N/A EBB phase yang ditandai dengan RR tinggi
Benzidine test: N/A (akibat menurunnya konsumsi oksigen)
Lainnya: N/A hipotensi, dan tachicardia (akibat menurunnya
Kesimpulan : cardiac output)
- Pasien diindikasi mengalami syok hipovolemik yang
ditandai dengan kadar hB, hematokrit, eritrosit yang
rendah dan kadar leukosit yang tinggi
- Pasien diindikasi mengalami katabolisme yang ditandai
dengan kadar ureum tinggi

CH. Riwayat Pasien

(CH-2 ) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama:
- CH-2.1.11 Neurogical: lemas dan kesadaran somnolen (P)

(CH. 2.2). Treatmen/Terapi (treatmen medis atau pembedahan yang dapat berpengaruh terhadap status gizi pasien)
- CH-2.2.1 Medical treatment: NaCl 0,9%, inj PCT 3x1 gr, inj omeprazole 2 x 40 mg, ceftriaxone 1x2 gr
(CH. 3) Riwayat Sosial
Agama : Islam

Kesimpulan : pasien mengalami penurunan kesadaran dan sedang menjalani perawatan dirumah sakit yang diberikan
terpi medis

Gambar review & clustering

- Asupan makan pasien SMRS dan MRS termasuk dalam kategori kurang
- Pasien saat ini hanya dapat mengkonsumsi makanan melalui NGT sebanyak 4x pemberian
- pasien diindikasi mengalami syok hipovolemik yang ditandai dengan kadar Hb, hematokrit, eritrosit yang rendah
dan kadar leukosit yang tinggi
- pasien diindikasi mengalami katabolisme yang ditandai dengan kadar ureum tinggi
- Pasien diindikasi diindikasian memerlukan peningkatan kebutuhan energi karena sedang mengalami katabolisme
yang ditandai dengan kadar ureum tinggi
- Pasien dalam kesadaran somnolen/menurun
- Pasien sedang berada pada fase EBB/EBB phase yang ditandai dengan RR tinggi (akibar menurunnya konsumsi
oksigen) dan hipotensi, dan tachicardia (akibat menurunnya cardiac output)
- Pasien saat ini mendapat terapi medis berupa NaCl 0,9%, inj PCT 3x1 gr, inj omeprazole 2 x 40 mg, ceftriaxone 1x2 gr .

Clustering
No Kemungkinan masalah gizi Karakteristik penentu
1 Increased energy expenditure pasien mengalami katabolisme yang ditandai dengan
kadar ureum tinggi
2 inadequate enteral nutrition infusion - estimasi asupan zat gizi melalui enteral 24 jam
terakhir termasuk dalam kategori kurang
terjadi peningkatan kebutuhan energi
3 Increased nutrient needs - estimasi asupan zat gizi termasuk kategori kurang
dari estimasi kebutuhan
peningkatan kebutuhan karena sedang dalam
kondisi katabolisme
4. Altered GI function pasien dalam keadaan somnolen sehingga tidak
dapat mengkonsumsi makanan per-oral
5. Altered Nutrition Related Laboratory Values - pasien mengalami stress metabolik
kadar Hb, hematokrit, eritrosit yang rendah, kadar
ureum tinggi, leukosit yang tinggi

Identifikasi
Nutrition and dietetics practitioners make judgments comparing the actual value of the measured or observed data to accepted standards,
recommendations, and/or goals.
No Identifikasi Karakteristik Penentu Standar Comparatif Penilaian
1 FH-1. Asupan makan dan zat gizi (MRS) 80% - 100% kebutuhan asupan makan dan zat gizi 24
jam terakhir termasuk dalam
 - asupan energi 34% kebutuhan kategori kurang
- asupan protein 28% kebutuhan
- asupan lemak 33% kebutuhan
asupan karbohidrat 35% kebutuhan
2 AD-1.1.6.1 Status Gizi menurut BB/TB Penentuan status gizi menurut kriteria status gizi normal/baik
CDC 2000 berdasarkan BB/TB
%median = 105%
- Obesitas >120%
- Overweight >110%
- Normal > 90%
- Gizi kurang 70-90%
Gizi buruk <70%
3 BD. Data Biokimia

BD-1.10.1 Hb = 11,8 gr/dL 14- 18 gr/dl rendah

BD-1.10.2 hematokrit = 36% 42-52% rendah

Eritrosit = 4uL 4,4 - 5,9 U/L rendah

Ureum = 60,6 mg/dL 8-24 mg/dl tinggi

Leukosit = 14.290 U/L 4,8 - 11,8 U/L tinggi

PD. Nutrition focused physical findings

- tekanan darah = 105/56 120/80 mmHg rendah

- Nadi = 170 kali/menit
60-100x/menit tinggi
- RR = 31 kali/menit
12-20x/menit tinggi

DIAGNOSIS GIZI
Kemungkinan Diagnosis Gizi:
Domain Kemungkinan Diagnosis Gizi
NI NI-1.1 Increase energy expendicture
NI-2.3 Inadequate enteral nutrition infussion
NI-5.1 Increase nutrient needs
NC NC-2.2 Altered nutrition related laboratory values
NB -

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

NI-1.1 Increase energy expendicture berkaitan dengan proses katabolisme yang terjadi pada pasien karena kondisi
stress metabolik ditandai dengan asupan zat gizi (energi 34% kebutuhan, protein 28% kebutuhan, lemak 33%
kebutuhan, karbohidrat 35%) termasuk dalam kategori kurang

NI-2.3 inadequate enteral nutrition infussion berkaitan dengan peningkatan kebutuhan energi karena proses
katabolisme yang ditandai dengan asupan zat gizi (energi 34% kebutuhan, protein 28% kebutuhan, lemak 33%
kebutuhan, karbohidrat 35%) termasuk dalam kategori kurang dan asupan enteral hanya mampu diberikan 4x

NI-5.1 Increase nutrient needs berkaitan dengan peningkatan kebutuhan zat gizi karena proses katabolisme dan
gangguan penyerapan zat gizi dari obat obatan yang dikonsumsi ditandai dengan kadar ureum tinggi, asupan zat gizi
(energi 34% kebutuhan, protein 28% kebutuhan, lemak 33% kebutuhan, karbohidrat 35%) termasuk dalam kategori
kurang

NC-2.2 Altered nutrition laboratory values berkaitan dengan gangguan metabolisme yaitu stress metabolik yang
ditandai dengan kadar Hb, hematokrit, eritrosit yang rendah dan kadar leukosit dan ureum tinggi

Prioritas Diagnosis Gizi:

NI-1.1 Increase energy expendicture berkaitan dengan proses katabolisme yang terjadi pada pasien karena kondisi
stress metabolik ditandai dengan asupan zat gizi (energi 34% kebutuhan, protein 28% kebutuhan, lemak 33%
kebutuhan, karbohidrat 35%) termasuk dalam kategori kurang

INTERVENSI GIZI
Terapi Gizi Medis
- Pemberian asupan zat gizi dapat diberikan melalui enteral nutrition. Pemberian melalui enteral direkomendasikan
oleh ASPEN 2016 critical guidelines pada pasien yang berisiko malnutrisi, salah satunya karena injury
- Pemberian makanan tinggi energi atau peningkatan kebutuhan energi untuk mencegah penurunan berat badan
karena proses katabolisme
- Pemberian makanan tinggi protein untuk mengganti protein yang hilang karena proses katabolisme dan mencegah
inflamasi lebih lanjut
- Zat miktonutrient yang dibutuhkan untuk perbaikan jaringan tubuh yaitu asam lemak omega 3, vitamin C, vitamin
E, selenium, zinc, dan probiotik

PERENCANAAN INTERVENSI GIZI

Tujuan intervensi gizi (mengacu kepada diagnosis gizi):

- Memenuhi kebutuhan energi pasien secara bertahap,
dimulai dari pemberian energi sesuai BMR yaitu 1.457
kkal atau dengan penambahan 800 kkal selama 3 hari
- Mempertahankan status gizi pasien pada status gizi
normal dan mencegah terjadinya penurunan berat
badan
- Membantu memperbaiki nilai laboratorium pasien
mendekati nilai normal

Perhitungan Kebutuhan Gizi: Preskripsi Diet (NP.1.1):

 Energi : 1.467 kkal
Energi = 35 kkal/ kg BBA u/ 3 hari yg akan datang  Protein :61,92 .gram
= 35 kkal x 52,3 kg  Lemak : 37,23 gram
 Karbohidrat : 218,55gram
= 1.830,5 kkal  Lain-lain (zat gizi mikro lainnya termasuk
substansi bioaktif lainnya):
o Vitamin A = 1.999,8 IU
Protein = 1,5 g/kg BBA o Vitamin C = 75 mcg
o Vitamin E = 15 mcg
= 1,5 g x 52,3 kg
o Selenium = 30 mcg
= 78,45 gr (17 % energi) o Zink = 11mg
Modifikasi
 Bentuk makanan: Cair lengkap
 Frekuensi pemberian: 3x makanan utama
Lemak = 23% x 1.830,5 kkal : 9 @300cc, 3x selingan @200cc
 Rute pemberian: enteral (gastronomy)
= 46,78 gr  Jenis diet:Tinggi Energi Tinggi Protein
 Pemesanan diet : Diet cair TETP 1500kkal

Karbohidrat = 60% x 1.830,5 kkal : 4

= 274,57 gr

Mikronutrien (sesuai AKG 2019)

- Vitamin A = 600 RE = 1.999,8 IU
- Vitamin C = 75 mcg
- Vitamin E = 15 mcg
- Selenium = 30 mcg
- Zink = 11 mg

Perhitungan BMR
BMR = 10 W + 6.25 H − 5 Age + 5
BMR = 10(52,3) + 6,25 (160,7) - 5 (15) + 5
BMR = 523 + 1.004,38 - 75 + 5
BMR = 1.457,38

DOMAIN INTERVENSI GIZI

Pemberian Makanan dan/atau zat gizi: (ND) Edukasi Gizi (E )
 Pemberian makanan/ snack (1): E-1.1 Tujuan edukasi
ND-1.2.2.1 Increased energy diet : 1830 kkal Konseling Gizi (C )
Koordinasi dan Kolaborasi (RC)
ND-1.2.3.2 Increased protein diet : 78,45 gr - Kolaborasi dengan dokter berkaitan penetapan
intervensi gizi
ND-1.2.8.4 full liquid diet : pemberian makanan cair
melalui NGT - Kolaborasi dengan perawat terkait pemberian
diet terkait frekuensi pemberian diet
ND-1.2.1.13 Moderately thick liquid Level three - Kolaborasi apoteker untuk mencegah
Yellow : diet cair tinggi energy tinggi protein 1500 kkal terjadinya interaksi obat dan makanan
- Koordinasi dengan tenaga pengolahan untuk
menyajikan makanan sesuai preskripsi diet
yang diberikan

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian

Asupan makan 1 kali/hari Comstock, koordinasi dengan Dapat memenuhi
perawat asupan dengan
penambahan 500
kkal/30%
kebutuhan
Data laboratorium (ureum 7 hari Test laboratorium Mendekati nilai
kreatinin, hb, hematokrit, normal
leukosit, eritrosit)
Fisik fokus gizi (tekanan 1 kali/hari Tensimeter, oximeter Mendekati nilai
darah, denyut nadi, RR) normal
Pelaksanaan Monev

Hari Hasil RTL

 STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI
KELOMPOK
VIT. VIT.
BAHAN PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT VIT. A Fe Mg Na K Serat
B 12 C
MAKANAN

JUMLAH
KEBUTUHAN
%
 FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA/NIM : KASUS :

VIT. VIT. VIT.

BAHAN BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH Fe Mg Na K Serat
WAKTU HIDANGAN A B 12 C
MAKANAN (gram) (kkal) (gram) (gram) (gram) (mg) (mg) (mg) (mg) (gr)
(µg) (µg) (mg)
NAMA/NIM : KASUS :
VIT. VIT. VIT.
BAHAN BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH Fe Mg Na K Serat
WAKTU HIDANGAN A B 12 C
MAKANAN (gram) (kkal) (gram) (gram) (gram) (mg) (mg) (mg) (mg) (gr)
(µg) (µg) (mg)
 DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN

Nama Mahasiswa : Kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Berat (gram) Berat (gram)

Nama Bahan BDD Nama Bahan BDD
Gol Bersih Kotor Ket Gol Bersih Koto Ket
Makanan (%) Makanan (%)
r

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tp susu whole
Roti putih Tp susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang
Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Pepaya Sirup
Pisang Teh
Semangka