Kode IDNT Data Personal

…………… No.RM :
…………… Nama pasien :
…………… Umur :
PROSES ASUHAN GIZI ……………
……………
Jenis kelamin
Suku/etnik
:
:
TERSTANDAR ……………
……………
Tanggal MRS
Diagnosis medis
:
:

ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
CH.1.1.1 Umur :
CH.1.1.2 Jenis Kelamin :
CH.1.1.3 Suku/Etnik :
CH 1.1.5 Kemampuan Membaca :
CH.1.1.6 Pendidikan :
CH 1.1.7 Peran dalam Keluarga :
CH.1.1.8 Penggunaan Tembakau :
CH.1.1.9 Keterbatasan Fisik :
CH 1.1.10 Mobilitas :

CH.2.1 Riwayat Medis/Keluarga

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Keluarga :

CH.2.2.2 Perawatan Bedah :

CH 2.2.3 Perawatan Paliatif :

CH 3.1.1 Faktor Sosial/Ekonomi :

CH 3.1.2 Kehidupan/Situasi Tempat :
Tinggal
CH.3.1.5 Lokasi Geografi Tempat :
Tinggal
CH.3.1.6 Pekerjaan :
CH.3.1.7 Agama :

Kesimpulan:
FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)
FH.2.1 Riwayat Diet
Makan utama … kali/hari dan selingan … kali/hari

Jenis Asupan Masakan/Bahan Makanan dan Ukuran Porsi

Sumber KH

Lauk Hewani

Lauk Nabati

Sayuran

Buah

Sumber Lemak

Camilan

Minuman

Waktu Masakan/Bahan Makanan dan Ukuran Porsi

Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam
Kebiasaan Makan saat Sehat/di Rumah
Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH.1.1.1.1) (FH.1.5.2.1) (FH.1.5.1.1) (FH.1.5.3.1)
Asupan Oral

Kebutuhan

% asupan

Hasil Food Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH.1.1.1.1) (FH.1.5.2.1) (FH.1.5.1.1) (FH.1.5.3.1)
Asupan Oral

Kebutuhan

% asupan

FH 1.3.1 Asupan Nutrisi Enteral :

FH 1.3.2 Asupan Nutrisi Parenteral :
FH 2.1.1 Order Diet :
FH.2.1.2.2 Edukasi Gizi/Konseling :
FH.2.1.2.5 Alergi Makanan :
FH.2.1.2.6 Intoleransi Makanan :
FH.3.1.1 Penggunaan Obat :

FH.3.2.1 Penggunaan Suplemen/Obat :

Alternatif

FH.4.2.12 Preferensi Makanan :

FH.5.2.1 Makanan yang Dihindari :
FH.5.2.2 Makanan yang Dibatasi :
FH.7.1 ASI :
FH.7.3.1 Riwayat Aktivitas Fisik :

Kesimpulan:

AD. Antropometri
AD.1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
AD.1.1.1 Tinggi Badan :
AD.1.1.2 Berat Badan :
AD.1.1.4 Perubahan Berat Badan :
AD.1.1.5 IMT :
AD.1.1.6 Pola Pertumbuhan : Z-score BB/U
Z-score TB/U
Z-score BB/TB
Z-score IMT/U
AD.1.1.7 Estimasi Kompartemen Tubuh : LILA
Tinggi Lutut

Kesimpulan:

BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan Fisik Klinis
Kode
Data Biokima Hasil Nilai Rujukan Keterangan
PD.1.1 Pemeriksaan Fisik
IDNT PD.1.1.1 Tampilan Fisik:

Oedema:
Ascites:
PD.1.1.2 Bahasa Tubuh:

PD.1.1.3 Jantung-Paru Paru:

PD.1.1.4 Ekstremitas, Otot, dan Tulang:

PD.1.1.5 Sistem Pencernaan:

PD.1.1.6 Kepala dan Mata:

PD.1.1.7 Saraf dan Kognitif

PD.1.1.8 Kulit:

PD.1.1.9 Tanda-Tanda Vital

Tekanan Darah:
Nadi :
RR :
 Suhu:

Kesimpulan:
Kesimpulan:

DIAGNOSIS GIZI
 INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi: Tujuan Intervensi Gizi:

Prinsip dan Syarat Diet:

Implementasi:
Jenis Diet :
Bentuk makanan :
Cara pemberian :
Frekuensi pemberian :

Edukasi :
Sasaran : Klien dan keluarga klien
Waktu :
Metode :
Tujuan :

Materi :

Preskripsi Diet:
Energi :
Protein :
Lemak :
 Karbohidrat : Alat Bantu :

Perencanaan Menu Sehari:

Energi Protein Lemak KH
Waktu Menu Bahan Makanan Berat
(kkal) (gram) (gram) (gram)
Pagi

Selingan
pagi

Siang
Selingan
siang

Malam

Selingan
malam

Total Asupan dalam Sehari

Kebutuhan
Persentase Asupan
 PERENCANAAN MONITORING DAN EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target Pencapaian