PUSKESMAS ...............................

FORM ASUHAN GIZI

Nama :
Umur : Tgl Ke Puskesmas:
Sex : Dokter :
Diagnosa Medis: Status pasien :
No. Register : Alamat/Tlpn :

Acuan Skrining :
No Indikator +/-
1 Perubahan BB
2 Nafsu mkn kurang
3 Kesulitan mengunyah / & menelan
4 Mual dan muntah
5 Diare / konstipasi
6 Alergi / intoleransi zat gizi
7 Diet khusus
8 Enetral / parenteral
9 Serum albumin rendah

ASESMEN GIZI
STANDAR IDENTIFIKASI
DOMAIN DATA DATA PEMBANDING/NILAI MASALAH/
NORMAL INTERPRETASI
Riwayat Klien:
CH.1 Riwayat Personal:
Riwayat personal
Diagnosis Medis :

CH.2.1
Data riwayat medis/ Riwayat Sosial :
kesehatan pasien/
klien atau keluarga
terkait gizi

CH.3
Riwayat sosial
Kesimpulan :

Dietary/ Riwayat Kebutuhan Gizi Berdasarkan Recall 1x24 jam

Gizi: AKG Energi :
Energi : Protein :
Protein : Lemak :
Lemak : Kh :
KH :
Rumus Mifflin
 REE = Kebutuhan Gizi
TEE = REE X AF X FS Energi :
P= Protein :
L= Lemak :
KH = KH :

Persentase
Energi :
Protein :
Lemak :
KH :

Catt:
Persentase didapatkan
berdasarkan hasil recall
24 jam yang lalu dibagi
kebutuhan gizi yang telah
dihitung.

Kesimpulan :

Antropometri:
AD 1.1.
Komposisi
tubuh/pertumbuhan/
riwayat berat badan

Kesimpulan:

Biokimia:

Kesimpulan :

Klinis/Fisik:

Kesimpulan :
 Sosial Ekonomi
Sosek & Obat Pekerjaan :

Obat-Obatan

DIAGNOSIS GIZI:
PROBLEM ETIOLOGI
Berkaitan dengan ..........
Berkaitan dengan ..........
Berkaitan dengan ...........
SIGN / SYMPTOM
Dibuktikan dengan .........
Dibuktikan dengan .............
Dibuktikan dengan ............

INTERVENSI GIZI:
Tujuan Diet:

Preskripsi Diet :
Nama Diet :
Bentuk Makanan :
Cara Pemberian :

Syarat Diet :

EDUKASI GIZI
Tujuan :

Konten/Materi :
1. Materi :
2. Metode :
3. Sasaran :
4. Waktu dan tempat :
5. Media :

PARAMETER MONITORING DAN EVALUASI

TARGET/TUJUAN WAKTU
 SUSUNAN MENU SEHARI

*menu sehari ini disusun berdasarkan kebutuhan gizi individu