FORMULIR SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSEMENT, PLAN (SOAP)

GIZI UPTD. PUSKESMAS SEI MENGGARIS

Nama : ………………………… Ruangan : ………………………

Usia : ………………………… Alamat : ………………………
Jenis Kelamin : ………………………… Alergi makanan : …………………...

DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan umum :

2. Riwayat penyakit sekarang :

3. Riwayat penyakit dahulu :
4. Riwayat penyakit keluarga :
DATA OBYEKTIF 3. Data klinis
1. Antropometri Tensi : ………mm/Hg
BB :………kg TB:………cm LILA :…… cm Suhu : ………oC
2. Data labolatorium : Nadi : ………x/menit
Resp : ………x/menit
ASSESMENT
1. Status gizi : 3. DiagnosaGizi

2. Diagnosa medik :

PLANNING
1. Rencana terapi diet Syarat diet :
 Terapi diet:
 Bentuk makanan:
 Cara pemberian :
 Tujuan diet:
2. Perhitungan kebutuhan gizi
Energi : KH :

Protein :

Lemak :

3. Bahan makanan yang tidak di 4. Rencana yang di monitor

anjurkan Asupan :
Status gizi :
Pemeriksaan labolatorium :
Pemeriksaan klinis :
5. Konseling Gizi
Sasaran : Metode :
Tempat : Waktu :
Media : Materi :
Ahli Gizi : Tanggal : Paraf: