FORM ASUHAN GIZI TERSTANDAR

ASSESMENT
Nama : Mahasiswa
Diagnosa Medis :
Jenis kelamin : Laki laki
Usia : 22 tahun
Riwayat Gizi :
FH. 1.2.2.2 ( type of food) : mengkonsumsi telur dadar, menyukai sayur tumis, buah buahan, dan
gorengan.
FH-2.1.2.5 ( FOOD ALLERGIES) : ALERGI UDANG
FH-7.3.6 ( TYPE OF PHYSICAL ACTIVITY) : LATIHAN
FH-7.3.3 ( FREKUENSI) : biasanya latihan 3x seminggu setiap hari selasa pagi dan kamis pagi, selin
itu dia juga rutin lari pagi.
Fh-7.3.4 (DURATION) : latihan tinju selama 90 menit, lari pagi selama 30 menit (5mnit/km)

Kesimpulan :

Antropometri :
AD- 1.1.1 (HEIGHT) : 160 CM
AD-1.1.2(WEIGHT) ; 63,5 KG

Kesimpulan :

Biokimia :
Kesimpulan :

Fisik/Klinis :

Kesimpulan :

Riwayat Personal :

CH- 1.1.1.1 (AGE) : 22 THN

CH-1.1.2 ( GENDER) : LAKI LAKI
CH-1.1.8 ( EDUCATION ) : MAHASISWA DI PT JURUSAN PENDIDIKAN JASMANI KESEHATAN DAN
REKREASI
CH-3.1.6 ( PEKERJAAN) : SEORANG ATLET TINJU

IDENTIFIKASI MASALAH

DIAGNOSA GIZI
Intake :
Clinic:

Behaviour :

INTERVENSI
Terapi Diet
Tujuan Diet :

Prinsip Diet:

Perhitungan :
Syarat Diet:

Jenis diet :

Bentuk makanan :

Rute pemberian :

Frekuensi makan :

Makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan :

Terapi Edukasi
Tujuan Edukasi :

Materi :
Sasaran :

Metode :

Media :

Waktu :

Tempat :
 MONEV
PARAMETER YANG DIUKUR TARGET WAKTU
Antropometri

Biokimia

Fisik/Klinis

Asupan