ASESMEN

NILAI KESIMPULAN/
NO INDIKATOR DATA PASIEN/KLIEN
RUJUKAN KETERANGAN
1 Clien History

CH -1.1 Data Personal

CH - 1.1.1 Usia
CH- 1.1.3 Jenis kelamin
CH- 1.1.5 Etnis
CH-1.1.8 Pendidikan
CH- 1.1.9 Peran dalam
keluarga
CH-1.1.10 Riwayat merokok
CH- 1.1.12 Mobilitas
CH 2.1 Riwayat medis
CH 2.2 Tindakan medis
CH 3.1.6 Pekerjaan
CH-3.1.7 Agama

Riwayat Gizi dan Makanan ( FH )

FH 1.1.1 Estimasi asupan

energi dalam 24 jam
FH 1.2.1 Estimasi cairan
2. dalam 24 Jam
FH 1.2.2.3 Pola Makan dan
selingan
FH.1.5.1 Estimasi asupan
lemak dalam 24 jam
FH.1.5.3 Estimasi asupan
protein dalam 24 jam
FH 1.5.5 Estimasi asupan KH
dalam 24 jam
FH 3.1 Preskripsi obat
FH 2.1.2.2 Riwayat Edukasi
Gizi
FH 7.3.1 Riwayat Aktivitas
Fisik

3 Antropometriric (AD)
BMI
AD-.1.1.1 Tinggi Badan
AD- 1.1.2 Berat Badan
AD -1.1.5 BMI

4 Biochemical Data ( BD )
BD -1.11.1 Albumin
BD 1.10 Profil Hemoglobin
BD 1.2 Profil Eletrolit dan
ginjal
BD 1.2.6 Klorida
 BD -1.2.2 Kreatinin

5 Riwayat Fisik terkai Gizi

PD -1.1.5.24 Mual
PD -1.1.5.27 Muntah
PD-1.1.21.1 systolok
PD-1.1.21.2 Diastole
PD 1..1.21.9 respiration rate
PD 1.1.21.10 Temperatur

DIAGNOSIS GIZI
KATEGORI PARAMETER DIAGNOSIS GIZI

FH

DB

DA

DF/DK

PH

A. Penetapan Diagnosis Gizi

DOMAIN PROBLEM ETIOLOGI SIGN/SYMPTOM
 Asupan

Klinis

Prilaku

B. Prioritas Diagnosis Gizi

DOMAIN PROBLEM ETIOLOGI SIGN/SYMPTOM

Asupan

INTERVENSI GIZI
DIAGNOSIS

INTERVENSI
Tujuan:

Implementasi:
NP. Preskripsi Diet
1. Kebutuhan Energi : kkal, Protein : gram, Lemak : gram, KH : gram
2. Jenis Diet :
3. Bentuk makanan :
4. Frekuensi :
5. Rute pemberian :
6.

Strategi Intervensi :
ND 1. Makanan utama dan selingan
 ND 1.2 Bentuk makanan :
ND 1.3 Pemberian :
ND 3.1 Modivikasi minuman Komersial :

E 2.2 Memberikan edukasi gizi mengenai keterampilan menghabiskan makanan dengan porsi
kecil dan sering menggunakan media audiovisual dan leaflet.
C 2.1 Memberikan motivasi kepada pasien untuk dapat menghabiskan makanan secara
bertahap
RC 1 Kolaborasi dengan DPJP, Perawat dan Apoteker
RC 2 Setelah pasien pulang dari RS, dirujuk untuk rawat jalan

MONITORING DAN EVALUASI GIZI

DIAGNOSIS

NI 2.1 Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan keterbatasan kemampuan

menerima makan ditandai dengan Hasil Recall Energi 33,8%, Lemak 35,6%,
Protein 31,9%, Kh 32,5%, mual, dan muntah

TARGET WAKTU
INDIKATOR TARGET WAKTU
PENCAPAIAN PELAKSANAAN
FH 1.1.1.3 Estimasi % hari Setiap hari
asupan energi via oral
per 24 jam
FH 1.5.1 Estimasi intake % hari Setiap hari
lemak dalam 24 jam
FH 1.5.3 Estimasi intake % hari Setiap hari
protein dalam 24 jam
% hari Setiap hari
FH 1.5.5 Estimasi intake
karbohidrat 24 jam
PD 1.1.5.24 Mual Tidak ada mual hari Setiap hari

PD 1.1.5.27 Muntah Tidak ada muntah Hari Setiap hari