FORM NUTRITION CARE PROCESS

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA

POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Nama Mahasiswa Bilqist Afifah Santoso

NIM P07223119011
Jenis Kasus Hiperemesis
Tanggal Pengumpulan 19 Desember 2021

ASSESMENT
Identitas Pasien
Nama Kode Ny. K Aktivitas Kode Sedang
(Inisial) fisik/ FH
lama 7.3.1
tidur
Tanggal CH 37 tahun Alamat
lahir/umur 1.1.1
Jenis kelamin CH Perempuan Tanggal
1.1.2 MRS
Pekerjaan/ Ibu rumah tangga Tanggal
Penghasilan kasus
diambil
Pendidikan DPJP

NRM/Ruang Intake
cairan

Riwayat Penyakit
Keluhan utama Pasien mengeluhkan mual dan muntah sejak 1 HSMRS,
CH 2.1.5 frekuensi muntah 6x/hari isi cairan dan sisa makanan, BAK
biasa, batuk (-), sesak (-), demam (-) Gastrointestinal : mual (+),
muntah (+).

Riwayat penyakit Pasien riwayat mondok di RSUD DrS, makan bisa walaupun
dahulu CH 2.1 sedikit, dengan keluhan AFLP dengan dehidrasi hamil 33 minggu
2 hari. Demam (-), batuk (- ), sesak (-), nyeri ulu hati (-),
anyanganyangan (+), gerak janin aktif (+).

Riwayat penyakit
keluarga -

Riwayat penyakit G4P1A2 UK 33 minggu 2 hari BDP, riwayat SC 5 tahun yg lalu,

sekarang/diagnosis CH 2.1 ibu dengan AFLP
medis
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Riwayat Gizi
Alergi/pantangan terhadap Tidak ada alergi makanan
bahan makanan tertentu
Diet yang pernah Sebutkan jenis dan frekuensi
dijalankan -
Recall 24 jam (Sebutkan jenis dan frekuensi)
Nasi putih 200 gr
Telur goreng 50 g
Daging ayam goreng 50 gr
Ikan goreng 50 gr
Tahu bacem 50 gr
Tahu goreng 50 gr
Tempe goreng 50
gr Sayur sop 100 gr
Tumis kangkung 100
gr Sayur bening 100 gr
Apel 100 gr
Roti manis 30 gr
Biscuit 10 gr
Makanan yang disukai -

Suplementasi gizi Sebutkan jenis/nama dan frekuensi

-

Cara pengolahan makanan Digoreng

Gangguan fungsi PD 1.1.5 Mual : (+)

gastrointestinal (+/-) Muntah : (+)
Nyeri Ulu Hati : (+)
Anorexia : (-)
Diare : (-)
Konstipasi : (-)
Perubahan Pengecapan Atau Penciuman : (-)
Gangguan Mengunyah : (-)
Gangguan Menelan : (-)
Sesak nafas : (+)
Nyeri perut : (-)
Lain-Lain :

Perubahan berat badan AD 1.1.4 Penambahan BB karena kehamilan 13 kg

 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Antropometri Data
BBA : BBI :
Sebelum hamil : 43 BBISH = (TB – 100) – 10% = 55 – 10% = 49,5 kg
kg Setelah hamil : 56 BBIH = BBI + (0,35 x UH) = 49,5 + (0,35 + 33,2) = 61,12 kg
kg
TB : IMT :
155 cm BB/TB(cm)2 = 43/(1,55)2 = 17,91 (Underweight)
RL/TL/Ulna : Rumus estimasi BB:

Rumus estimasi TB :

LLA : %LLA :
28,9 cm LILA aktual/LILA standar x 100% = 28,9/29 x 100% = 99% (Normal)
Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan antropometri
Berdasarkan BB ibu sebelum hamil, perhitungan IMT dihasilkan underweight. Berdasarkan
pengukuran LILA yang dilakukan pada saat hamil, persentil LILA tergolong normal.

Biokimia Data
Pemeriksaan Lab Kode Kadar Rentang Normal Ket
Leukosit BD 1.10 13,48 μl/mm3 5 – 10 ribu/ml Tinggi
Eritrosit BD 1.10.4 4,02 juta/μL 4,5 – 5,5 jt/ml Rendah
Hemoglobin BD 1.10.1 12,3 g/dl 12 – 14 gr/dl Normal
Hematokrit BD 1.10.2 33,8% 40 – 48% Rendah
MCV BD 1.10.3 84,1 fl 80 – 86 fl Normal
MCH - 30,6 pg 27 – 31 pg Normal
MCHC - 36,4 g/dl 32 – 36 g/dl Tinggi
Trombosit BD 1.10 227 μL 150 – 400 ribu/ml Normal
BUN BD 1.2.1 7,7 mg/dl 6 – 21 mg/dl Normal
Kreatinin BD 1.2.2 0,8 mg/dl <1,5 mg/dl Normal
Natrium BD 1.2.5 127 mmol/L 135 -147 mmol/L Rendah
Kalium BD 1.2.7 2,23 mmol/L 3,5 – 5 mmol/L Rendah
Klorida BD 1.2.6 79 mmol/L 100 – 106 mmol/L Rendah
Kesimpulan status gizi berdasarkan biokimia :
Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium pada kadar leukosit tergolong tinggi, pada eritrosit,
hematokrit, natrium, kalium, dan klorida tergolong rendah. Hal tersebut berkaitan dengan kondisi
pasien AFLP, dehidrasi dan pernah keguguran 4x
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Klinik/ Fisik
Pemeriksaan Kode Hasil Pemeriksaan
Kesan Umum
Vital Sign Keterangan
1. Tensi PD 1.1.9 94/74 mmHg Normal
2. Respirasi PD 1.1.9 20x/menit Normal
3. Nadi PD 1.1.9 86x/menit Normal
4. Suhu PD 1.1.9 36 C
o
Normal
Kepala
Abdomen
Ekstrimitas
Oedem
Asites
Pemeriksaan
penunjang
Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan klinik/ fisik :
Berdasarkan hasil pemeriksaan tensi, respirasi, nadi, dan suhu pada pasien semua tergolong normal

Terapi Medis
Jenis Obat/
Fungsi Interaksi dengan zat gizi
tindakan
Folamil Genio Suplemen multivitamin dan -
mineral untuk wanita hamil dan
menyusui, dan mengandung
DHA yang baik untuk nutrisi
otak bayi.
Osicifit Digunakan untuk membantu -
kesehatan tulang, suplementasi
kalsium dan vitamin D3 pada
kehamilan, menyusui dan
menopause.
Car Q 100 Memelihara kesehatan jantung -
agar terhindar dari penyakit
jantung coroner, gagal jantung,
dan penyakit pembuluh darah.
Calcium Lactate Obat ini berfungsi untuk Penyerapan kalsium dapat ditingkatkan
mencegah serta mengatasi kadar dengan mengambilnya dengan
kalsium yang rendah di dalam makanan. Namun, makanan tinggi
darah atau hipokalsemia. asam oksalat (bayam atau rhubarb),
atau asam fitat (dedak dan biji-bijian)
dapat menurunkan penyerapan kalsium.
Kalsium dapat diambil dengan makanan
untuk meningkatkan penyerapan.
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Pertimbangkan untuk mengatur jarak

Metodopramide Metoclopramide adalah obat
yang digunakan untuk
meredakan mual dan muntah
yang bisa disebabkan oleh
penyakit asam lambung, efek
samping dari prosedur bedah,
kemoterapi, atau radioterapi.
Tablet Tambah Mencegah dan mengobati
Darah defisiensi zat besi.
pemberian kalsium minimal 2 jam
sebelum atau sesudah mengonsumsi
makanan yang tinggi asam oksalat atau
asam fitat.
Berinteraksi dengan Alkohol dapat
meningkatkan efek samping sistem
saraf dari metoklopramid seperti
pusing, mengantuk, dan sulit
berkonsentrasi.
Tablet penambah darah sebaiknya tidak
dikonsumsi bersamaan dengan
minuman, seperti teh, kopi, susu.
Minuman seperti itu
harus dihindari karena dapat
menghambaat penyerapan zat besi.

Dietary History
E (kkal) P (gr) L (gr) KH (gr) Zat Gizi
Asupan oral 1414,8 57,3 75,3 136
Enteral
Parenteral
Kebutuhan 2226,9 85,45 37,11 389,7
Persentase 63% 67% 202% 34,89%
Asupan (%)
Kemenkes, Sangat kurang Sangat kurang Lebih Sangat kurang
2014
Kesimpulan:
Berdasarkan hasil perhitungan asupan oral pasien tidak sesuai dengan kebutuhan. Asupan energi,
protein, karbohidrat tergolong sangat kurang, dan asupan lemak tergolong lebih
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR
DIAGNOSIS & INTERVENSI
Kode Problem Etiology
NI 1.2 Asupan energi tidak memadai Berkaitan dengan kondisi pasien mual
dan muntah, frekuensi muntah 6x/hari
isi cairan dan sisa makanan
NI 5.6.1 Asupan protein tidak memadai Berkaitan dengan riwayat pola makan
pasien
NI 5.5.2 Asupan lemak berlebih Berkaitan dengan kondisi AFLP yaitu
penyakit perlemakan hati akut dalam
kehamilan
NI 5.8.1 Asupan karbohidrat tidak Berkaitan dengan riwayat pola makan
memadai pasien dan penyakit hyperemesis
gravidarum
NC 2.2 Perubahan nilai laboratorium Berkaitan dengan Penyakit perlemakan
terkait gizi hati akut dalam kehamilan Acute Fatty
Liver of Pregnancy (AFLP) gizi
Symptom
Ditandai dengan intake energi
hanya sebesar 63% dari
kebutuhan normal (defisit tingkat
berat)
Ditandai dengan intake protein
hanya sebesar 67% dari
kebutuhan normal (defisit tingkat
berat)
Ditandai dengan kebiasaan
mengonsumsi lauk pauk dengan
cara pengolahan digoreng
sehingga intake protein sebesar
202% dari kebutuhan normal
(lebih).
Ditandai dengan intake
karbohidrat hanya 34,8% dari
kebutuhan normal (defisit tingkat
berat)
Ditandai dengan leukosit (T),
eritrosit (R), hematokrit (R),
natrium (R), kalium (R) dan
Intervensi
ND.1.2.1 Modifikasi
bentuk diet (tekstur)
bentuk makanan lunak
ND.1.2.3 Modifikasi
protein diet (tinggi
protein)
ND.1.2.5 Modifikasi
lemak diet (lemak tak
jenuh)
ND.1.2.4 Modifikasi
karbohidrat diet
(karbohidrat kompleks)
RC 1.4 Kolaborasi
dengan tenaga
kesehatan lain
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

klorida (R) serta MCHC (T) E 2.1 Pendidikan gizi

(leukosit, hematokrit,
natrium, kalium dan
klorida)
ND.1.2.11 Modifikasi
mineral diet (natrium,
kalium dan kalsium)
ND.1.2.10 Modifikasi
vitamin diet (asam
folat, vitamin C,
vitamin D dan Vit. B6)

NC 1.4 Perubahan fungsi saluran cerna Berkaitan dengan penyakit hyperemesis Ditandai dengan mual dan ND 1.2.8 Modifikasi
gravidarum muntah cairan diet
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

INTERVENSI DIET
A. Rencana Asuhan Gizi
1. Tujuan Diet
 Menjaga agar penambahan berat badan tidak berlebihan
 Mengurangi atau mencegah timbulnya faktor resiko lain atau penyakit penyerta lain
yang dapat menjadi penyulit baru pada saat kehamilan atau setelah melahirkan
 Meningkatkan asupan makan pasien secara bertahap sesuai dengan kebutuhan
 Membantu meningkatkan kadar hematokrit, eritrosit, natrium, kalium dan klorida
hingga mendekati batas normal.

2. Syarat Diet

 Energi cukup sesuai kebutuhan

 Protein sedang
 Lemak rendah (dianjurkan lemak tak jenuh)
 Karbohidrat tinggi (karbohidrat kompleks)
 Mineral cukup (Kalsium 1200 mg, Kalium 4700 mg)
 Vitamin cukup (Vitamin C 85 mg, Vitamin D 15 mcg, Asam folat 600 mcg,
Vitamin B6 1,9 mg)
 Tidak dianjurkan makanan yang merangsang saluran pencernaan dan berbumbu tajam
 Cairan sesuai dengan kebutuhan
 Bentuk makanan lunak
 Jalur makanan oral
 Frekuensi makan porsi kecil dan sering
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

3. Perhitungan kebutuhan energi dan zat gizi

BMR
= 655 + (9,6 x BBISH) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)
= 655 + (9,6 x 49,5) + (1,8 x 155) – (4,7 x 37)
= 655 + 475,2 + 279 – 173,9
= 1.235,3 kcal
TEE
= (BMR x FA x FS) + 300
= (1.235,3 x 1,2 x 1,3) + 300
= 1.912,9 kkal + 300
= 2226,9 kkal
Keb. Protein
= 1,1 g/kg BB) + 30 gr
= (1,1 x 49,5) + 30 gr
= 54,45 gr + 30 gr
= 85,45 gr x 4
= 337,8 kkal : 2226,9 x 100%
= 15%
Keb. Lemak
= 15% x TEE
= 15% x 2226,9
= 334,03 kkal : 9
= 37,11 gr
Keb. Karbohidrat
= Energi - Lemak – Protein
= 100% - (15% + 15%)
= 70% x 2226,9
= 1558,83 kkal : 4
= 389,70 gr
Keb. Cairan
10 kg pertama = 1000 cc cairan
10 kedua = 500 cc cairan
36 kg terakhir = 20 ml x 36 kg = 720 ml
Total = 1000 + 500 + 720 = 2.200 ml = 2,2 L

4. Intervensi diet
Jenis diet Bentuk makanan Rute Frekuensi
Diet hiperemesis Lunak Oral 6x (porsi kecil dan
sering)
Keterangan :
Pasien diberikan diet hiperemesis yaitu untuk mengganti persediaan glikogen tubuh dan
mengontrol asidosis secara berangsur memberikan makanan berenergi dan zat gizi yang
cukup. Bentuk makanan yang diberikan yaitu lunak dengan rute oral dan frekuensi makan 6x
atau porsi kecil tapi sering.
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN
DIETETIKA POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Rencana Monitoring dan Evaluasi

Parameter Kode Pemeriksaan Metode Alat ukur Capaian
Keluhan pasien PD 1.1.5 Mual dan muntah Wawancara Form NCP Keluhan membaik

Antropometri -
Biokimia BD 1.10 Leukosit (T), Hematokrit (R) Pemeriksaan Alat Kadar hasil
BD 1.2 Eritrosit (R), MCHC (T), Natrium (R), langsung laboratorium pemeriksaan lab
Kalium (R), Klorida (R) mendekati batas
normal
Clinical- Fisik -
Dietary History FH 1.2 Asupan E, P, L, KH dan cairan Wawancara Form FFQ, Asupan tercukupi
Nutrisurvey sesuai dengan
kebutuhan

Intervensi Konseling/Edukasi
Masalah gizi Tujuan Materi Konseling Ket

Natrium, kalium, kalsium rendah
Asupan energi, protein dan
karbohidrat sangat kurang
Asupan lemak berlebih
Pasien dan keluarga memahami
tentang pentingnya pernanan
mineral dalam tubuh
Pasien dapat memperbaiki pola
makan seimbang dan
meningkatkan asupan zat gizi
Pasien dapat mengurangi dan
membatasi konsumsi lemak
jenuh
- Vitamin dan mineral untuk ibu
hamil
- Diet hyperemesis
- Pola makan seimbang
- Makanan yang dianjurkan dan
tidak dianjurkan
- Aktivitas fisik bagi ibu hamil
 Tempat : Ruang rawat inap
pasien
 Waktu : 20 – 25 menit
 Sasaran : Pasien dan
keluarga pasien
 Metode : Diskusi dan
ceramah
 Media : Leaflet
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

PERENCANAAN MENU
Waktu Menu Bahan Berat (gr) URT Ket
Pagi - Nasi putih - Beras giling masak 150 1 gelas kukus
nasi
- Kakap fillet goreng - Ikan kakap 50 ½ ekor bsr goreng
tepung - Tepung terigu 10 1 sdm
- Minyak klp sawit 10 1 sdm
- Sayur bening - Bayam 30 3 sdm rebus
- Tauge kc.hijau 20 2 sdm
30 1 ½ sdm
- Gambas/oyong
- Tempe bacem - Tempe kedele murni 50 1 buah kukus
5 1 sdt
- Kecap
- Buah - Apel 75 1 buah
Selingan - Alpukat kocok - Alpukat 110 1 buah
pagi - Madu 5 1 sdt

Siang - Nasi putih - Beras giling masak 200 1 porsi sdg Kukus dan
nasi rebus
- Gulai ayam - Ayam 50 1 ptg Rebus
- Santan 10 1sdm

- Pepes tahu - Tahu 50 1 buah Kukus

- Urap - Bayam 20 2 sdm Kukus
- Daun singkong 20 2 sdm
- Tauge kc.ijo 20 2 sdm
- Kacang panjang 20 2 sdm
- Daging kelapa 40 4 sdm
- Buah
- Salak 65 1 buah

Selingan - Susu kacang ijo - Susu sapi 200 1 gls

sore - Kacang ijo 30 3 sdm

Malam - Nasi putih - Beras giling masak 200 1 porsi sdg Kukus dan
nasi rebus
- Sayur sop - Wortel 20 2 sdm Rebus
- Kentang 20 2sdm
- Buncis 20 2 sdm
- Cumi goreng tepung - Cumi-cumi 50 2 ekor sdg Goreng
- Tepung terigu 20 2 sdm
- Minyak kelapa sawit 10 1 sdm
- Tempe bumbu - Tempe kedele murni 50 1 buah Rebus
merah
- Buah - Semangka 180 2 ptg sedang
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Penilaian Dosen Sangat Kurang Cukup Baik Sangat

Kurang baik
Nilai 1 2 3 4 5
Skrining
Ketelitian
Kerapihan
Kesesuaian menu
Ketepatan perhitungan
Ketepatan diagnosis
Ketepatan intervensi
Total
 Formulir Riwayat Pola Makan/Kebiasaan
RS
INTALASI GIZI POLIKLINIK KLINIK

RIWAYAT GIZI Tanggal 20 November 2021

Nama Jenis Umur Tinggi Berat badan
Ny. K badan BBI BBA
L/ 37 155 cm BBISH 49,5 kg Sebelum
P
tahun BBIH 61,12 kg hamil 43 kg
Setelah
hamil 56 kg
Agama Pekerjaan Aktivitas Daerah Asal
TS SD SLTP SLTA PT Ibu Rumah Tangga Sedang Samarinda

Dokter yang mengirim dr. Ana Diagnosis : G4P1A2 UK 33 minggu 2 hari BDP, riwayat SC 5
tahun yg lalu, ibu dengan AFLP
Diit Pengobatan Penting
KETERANGAN TENTANG MAKANAN
Diit sebelumnya
Alergi terhadap makanan/Pantangan/Suka/Tidak Suka
Keterangan lain
POLA MAKANAN(Beri tanda x pada jawaban yang benar )
3 – 6 x seminggu
1 – 2 x seminggu

3 – 6 x seminggu
1 – 2 x seminggu
Tak Pernaah

Tak Pernaah
>.1 x sehari

<.1 x sehari

>.1 x sehari

<.1 x sehari
1 x sehari

1 x sehari
Beras × Sayuran/tomat/wortel ×
Jagung Sayuran lain (kembang kol) ×
Mie Pisang ×
Roti × Pepaya ×
Biskuit/Kue Jeruk ×
Kentang Buah segar lain (Apel) ×
Singkong Buah diawet
Ubi Rambat Susu segar
Tempe × Susu kental manis
Tahu × Susu kental tak manis
Oncom Susu tepung whole
Kacang Kering Susu tepung skim
Ayam × Keju
Daging × Minyak/goreng-gorengan
Daging diawet Kelapa/santan
Hati/Limpa/Otak/Usus/Paru Margarine/mentega
Telor ayam/bebek × The manis
Ikan basah × Kopi manis
Ikan kering Sirop
Udang basah Minuman botol ringan
Sayuran hijau daun × Miniman alkohol
Sayuran kacang - kacangan Biskuit ×
Sumber : Kementrian RI.2013.Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit.Jakarta: Bakti Husada