FORM NUTRITION CARE PROCESS

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA

POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Nama Mahasiswa Bilqist Afifah Santoso

NIM P07223119011
Jenis Kasus Autiesme
Tanggal Pengumpulan 30 November 2021

ASSESMENT
Identitas Pasien
Nama Kode Aktivitas Kode
(Inisial) fisik/
An.As 4 – 5 jam / hari
lama
tidur
Tanggal 28 Februari 2018 / Alamat
CH 1.1.1 Samarinda
lahir/umur 3 thn 6 bln
Jenis kelamin Tanggal
CH 1.1.2 Laki – laki 10 November 2021
MRS
Pekerjaan/ Tanggal
Penghasilan – kasus 17 November 2021
diambil
Pendidikan – DPJP Dr.Daniel
NRM/Ruang Intake
Ruang Cempaka
cairan

Riwayat Penyakit
Keluhan utama CH 2.1.1  Mual muntah sejak seminggu lalu
 Tidak mau makan

Riwayat penyakit
dahulu –

Riwayat penyakit
keluarga –

Riwayat penyakit CH 2.1.2  Anemia zat besi

sekarang/diagnosis CH 2.1.11  Autisme
medis
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Riwayat Gizi
Alergi/pantangan terhadap
–
bahan makanan tertentu
Diet yang pernah Sebutkan jenis dan frekuensi
dijalankan –
Recall 24 jam (Sebutkan jenis dan frekuensi)
 Nasi 1/2 centong
 Tempe 2 ptg
 Ciki 200 gr
 Es sirup 1 gls
 Telur ceplok kecap asin
 Coklat 75 gr
 Susu formula 3x/hr @200 cc
 Diketahui tidak ASI dari kecil ibu bekerja
Makanan yang disukai Menyukai jajan pentol
Menyukai ciki
Menyukai permen

Suplementasi gizi Sebutkan jenis/nama dan frekuensi

–

Cara pengolahan makanan Digoreng dan dikukus

Gangguan fungsi PD 1.1.5 Mual : +

gastrointestinal (+/-) Muntah : +
Nyeri Ulu Hati : –
Anorexia : –
Diare : –
Konstipasi : –
Perubahan Pengecapan Atau Penciuman : –
Gangguan Mengunyah : –
Gangguan Menelan : –
Sesak nafas : –
Nyeri perut : –
Lain-Lain :
Perubahan berat badan
–
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Antropometri Data Sumber: Buku Azura

BBA : 8,8 kg BBI :BBI Anak
2n + 8= 2(3,6) + 8 =15,2 Kg
TB : 91 cm IMT :

RL/TL/Ulna : Rumus estimasi BB: BB/U

𝐵𝐵 𝑁i𝑙𝑎i 𝑦𝑎𝑛g 𝑑i𝑢𝑘𝑢𝑟−𝑚𝑒𝑑i𝑎𝑛 8,8−15,3 − 6,5
𝑈 = +1 𝑆𝐷−𝑀𝑒𝑑i𝑎𝑛 = = 2,1=
17,4−15,3 −3,09(𝑈𝑛𝑑𝑒𝑟𝑤𝑒i𝑔ℎ𝑡)
Rumus estimasi TB :BB/TB
𝐵𝐵 𝑁i𝑙𝑎i 𝑦𝑎𝑛g 𝑑i𝑢𝑘𝑢𝑟−𝑚𝑒𝑑i𝑎𝑛 8,8−13,1 − 4,3
𝑇𝐵 = +1 𝑆𝐷−𝑀𝑒𝑑i𝑎𝑛 = = 1,1=
14,2−13,1 − 3,81(𝐺i𝑧i 𝐾𝑢𝑟𝑎𝑛𝑔)
Permenkes Nomro 2 Tahun 2020
LLA : %LLA :

Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan antropometri

Berdasarkan pengukuran hasil antropomentri data ,status gizi pasien yaitu Gizi Kurang

Biokimia Data
Pemeriksaan Lab Kode Kadar Rentang Normal Ket
Hemoglobin (Hb) BD 1.10.1 10,3 g/dl 10,9 – 15 g/dl Rendah

Kesimpulan status gizi berdasarkan biokimia :

Berdasarkan pemerikasaan hasil lab , di dapatkan hasil kadar Hb rendah yang dapat menyebabkan
Anemia
Sumber : Buku NCP
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Klinik/ Fisik
Pemeriksaan Kode Hasil Pemeriksaan
Kesan Umum
Vital Sign Keterangan
Tensi PD 1.1.9 90/60 mmHg Normal
Respirasi –
Nadi PD 1.1.9 101x/menit Tinggi
Suhu PD 1.1.9 38,7 Tinggi
Kepala –
Abdomen –
Ekstrimitas –
Oedem –
Asites –
Pemeriksaan –
penunjang
Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan klinik/ fisik :
Berdasarka hasil pemeriksaan fisik pasien , didapatkan hasil Suhu tinggi dan juga Nadi pasien
tinggi yang dapat menyebabkan dehidrasi pada pasien.

Terapi Medis
Jenis Obat/
Fungsi Interaksi dengan zat gizi
tindakan
– – –
– – –

Dietary History
E (kkal) P (gr) L (gr) KH (gr) Zat Gizi
Asupan oral 2092,5 31,4 93,1 300,8
Enteral 395,8 19,2 23,4 28,8
Parenteral
Kebutuhan 819,984 30,74 22,77 122,997
Persentase Asupan (%) 303,45 93,85 511,63 267,97
Kemenkes, 2014 Lebih Kurang Lebih Lebih
Kesimpulan
Berdasarkan perhitungan asupan pasien , asupan intake energi , lemak , kh lebih dan intake asupan
protein kurang
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

DIAGNOSIS & INTERVENSI

Kode Problem Etiology Symptom Intervensi

Berkaitan dengan kondisi Ditandai dengan hasil Pengukuran RC 1.4 Kolaborasi dengan
NC 4.1 Malnutrisi (Kurang Gizi) patologis penyakit pasien BB/U -3,09(Underweight) & tenaga medis lain (Bidan ,
yaitu anemia dan autisme BB/TB -3,81(Gizi Kurang) Dokter,Perawat)
 ND 1.2.2 Modifikaasi
energi sesuai Kebutuhan
 ND 1.2.5 Modifikasi
Lemak Cukup sesuai
Ditandai dengan Hasil recall kebutuhan
Berkaitan dengan asupan
NI 2.2 Kelebihan Asupan Oral pasien yaitu E 303,45(T),L  ND 1.2.3 Modifikasi
oral yang berlebih
511,63 (T),KH267,97(T) Protein Cukup ssuai
kebutuhan
 ND 1.2.4 Modifikasi Kh
cukup sesuai kebutuhan
yaitu Kh Kompleks
 RC 1.4 Kolaborasi
dengan tenaga medis lain
(Bidan , Dokter,Perawat)
Perubahan Nilai laboratorium terkait Berkaitan dengan penyakit Ditandai dengan hasil lab yaitu Hb
NC 2.2  E 1.1 Edukasi
Gizi (Hb) pasien yaitu anemia 10,3 g/dl( R )
pendidikan gizi tentang
makanan yang dapat
meingkatkan kadar Hb
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Berkaitan dengan pola NB D 1.2.9 Modifikasi diet

Ditandai suka mengkonsumsi untuk makanan khusus yaitu
konsumsi pasien yang suka
NB 1.7 Pemilihan makanan yang salah makanan jajajan pentol , ciki dan makanan yang free Gluten
mengkonsumsi makanan
permen dan casein
yang siap saji
ND 1.2.1 Modifikasi diet
NC 1.4 Berkaitan dengan kondisi
Ditandai dengan pasien mnegalami bentuk makanan lunak
Perubahan fungsi saluran cerna pasien yaitu gangguan
mual muntah
fungsi gastrointestinal

ND 1.2.8 Modifikasi Tinggi

NI 3.1 Berkaitan dengan kondisi Cairan dengan sesuai
Ditandai dengan Suhu 38,7
Asupan cairan tidak memadai patologis pasien yaitu Kebutuhan
(T),Nadi 101x/Menit(T)
dehidrasi

 ND 1.2.3 Modifikasi diet

protein cukup sesuai
Berkaitan dengan asupan kebutuhan
Ditandai dengn hasil reccal pasien
NI 5.6.1 Asupan Protein tidak memadai protein kurang atau tidak  RC 1.4 Kolaborasi
yaitu P : 93,85 (Kurang)
memadai dengan tenaga medis lain
( Dokter, Perawat,
Bidan)

Kode Problem Etiology Symptom Intervensi

Berkaitan dengan kondisi Ditandai dengan hasil Pengukuran RC 1.4 Kolaborasi dengan
NC 4.1 Malnutrisi (Kurang Gizi) patologis penyakit pasien BB/U -3,09(Underweight) & tenaga medis lain (Bidan ,
yaitu anemia dan autisme BB/TB -3,81(Gizi Kurang) Dokter,Perawat)
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

 ND 1.2.2 Modifikaasi
energi sesuai Kebutuhan
 ND 1.2.5 Modifikasi
Lemak Cukup sesuai
Ditandai dengan Hasil recall kebutuhan
Berkaitan dengan asupan
NI 2.2 Kelebihan Asupan Oral pasien yaitu E 303,45(T),L  ND 1.2.3 Modifikasi
oral yang berlebih
511,63 (T),KH267,97(T) Protein Cukup ssuai
kebutuhan
 ND 1.2.4 Modifikasi
Kh cukup sesuai
kebutuhan
yaitu Kh Kompleks
 RC 1.4 Kolaborasi
dengan tenaga medis lain
(Bidan , Dokter,Perawat)
Perubahan Nilai laboratorium terkait Berkaitan dengan penyakit Ditandai dengan hasil lab yaitu Hb
NC 2.2  E 1.1 Edukasi
Gizi (Hb) pasien yaitu anemia 10,3 g/dl( R )
pendidikan gizi tentang
makanan yang dapat
meingkatkan kadar Hb
Berkaitan dengan pola NB D 1.2.9 Modifikasi diet
Ditandai suka mengkonsumsi untuk makanan khusus yaitu
konsumsi pasien yang suka
NB 1.7 Pemilihan makanan yang salah makanan jajajan pentol , ciki dan makanan yang free Gluten
mengkonsumsi makanan
permen dan casein
yang siap saji
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

ND 1.2.1 Modifikasi diet

NC 1.4 Berkaitan dengan kondisi
Ditandai dengan pasien mnegalami bentuk makanan lunak
Perubahan fungsi saluran cerna pasien yaitu gangguan
mual muntah
fungsi gastrointestinal

ND 1.2.8 Modifikasi Tinggi

NI 3.1 Berkaitan dengan kondisi Cairan dengan sesuai
Ditandai dengan Suhu 38,7
Asupan cairan tidak memadai patologis pasien yaitu Kebutuhan
(T),Nadi 101x/Menit(T)
dehidrasi

 ND 1.2.3 Modifikasi diet

protein cukup sesuai
Berkaitan dengan asupan kebutuhan
Ditandai dengn hasil reccal pasien
NI 5.6.1 Asupan Protein tidak memadai protein kurang atau tidak  RC 1.4 Kolaborasi
yaitu P : 93,85 (Kurang)
memadai dengan tenaga medis lain
( Dokter, Perawat,
Bidan)
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

INTERVENSI DIET
A. Rencana Asuhan Gizi
1. Tujuan Diet Sumber : Penuntun Diet Warna Hijau
1. Mencapai dan mempertahankan status gizi normal
2. Memperbaiki pola makan pasien berdasarkan pedoman gizi seimbang
3. Memperbaiki kadar Hb pasien
4. Memberikan pengetahuan pada keluarga pasien mengenai penyakit dan diet yang
5. dianjurkan agar dapat diterapkan sehingga dapat menunjang kesembuhan pasien.
6. Mengatasi gejala dan tanda austik pada anak autis
7. Memperbaiki asupan cairan pasien

2. Syarat Diet Sumber : Penuntun Diet Warna Hijau

1. Energi sesuai kebutuhan,Energi diberikan kepada pasien sebanyak 819,984 kkal.
2. Protein diberikan kepada pasien sebanyak 30,74 gram. Sumber protein nabati yang dapat
dikonsumsi yaitu tahu, susu kedelai, kacang hijau, kacang merah, kacang tolo, kacang
mede, kacang kapri dan kacangkacang lainnya.Sumber protein hewani yang dapat
dikonsumsi yaitu yang tidak mengandung kasein dan diawetkan, misalnya daging, ikan
segar (tidak diawetkan), unggas, telur, udang, kerang, dan cumi.
3. Lemak Cukup ,Lemak diberikan kepada pasien sebanyak 22,77 gram.Lemak yang
dianjurkan yaitu Omega 3.
4. Kh Cukup,Karbohidrat diberikan kepada pasien sebanyak 122,997 gr gram.Sumber
karbohidrat yang dapat dikonsumsi yaitu kentang, ketela, ubi, beras putih,beras merah,
tepung (sagu, kentang, tapioka, beras ketan)
5. Jenis sayuran yang dapat dikonsumsi yaitu brokoli, kembang kol, segala macam slada,
bayam, kangkung, kol putih, daun katuk, asparagus, daun pengunggang, gambas, segala
macam labu, lobak, terong, wortel
6. Buah buahan yang dianjurkan adalah buah-buahan segar dalam jumlah terbatas.
7. Tinggi serat
8. Tinggi vitamin dan mineral (Vitamin C dan zat besi)
9. Tinggi cairan dengan diberikan 800 ml/hr
10. Diet Gluten Free Casein Free (GFCF)
11. Makanan utama 3x dan selingan 3x dengan Bentuk makanan lunak
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

3. Perhitungan kebutuhan energi dan zat gizi

BEE = 66 + ( 13,7 𝑥 𝐵𝐵𝐼 ) + ( 5 𝑥 𝑇𝐵 ) − KH = 60% 𝑥 𝑇𝐸𝐸

(6,8 𝑥 𝑈) = 60% 𝑥 819,984
= 66 + ( 13,7 𝑥 13,5 ) + ( 5 𝑥 91 ) − = 491,990 𝑘𝑘𝑎𝑙 ÷ 4
(6,8 𝑥 3) = 122,997 𝑘𝑘𝑎𝑙(±110,697 −
= 66 + 120,6 + 455 − 20,4 135,296 𝑘𝑘𝑎𝑙)
= 621,2 kkal
FA = 20% 𝐵𝐸𝐸 Makan Pagi
= 20% 𝑥 621,2 𝑘𝑘𝑎𝑙 = 20% 𝑥 𝑇𝐸𝐸
= 124,24 kkal = 20% 𝑥 819,984
= 163,996 𝑘𝑘𝑎𝑙(±147,569 −
180,395 𝑘𝑘𝑎𝑙)
FIT = 10%(𝐵𝐸𝐸 + 𝐹𝐴) Makan Siang & Malam
= 10%(621,2 + 124,24 ) = 25% 𝑥 𝑇𝐸𝐸
= 10% 𝑥 745,44 𝑘𝑘𝑎𝑙 = 25% 𝑥 819,984
= 74,54 kkal = 204,997 𝑘𝑘𝑎𝑙(±184,496 −
225,495 𝑘𝑘𝑎𝑙)
TEE = 𝐵𝐸𝐸 + 𝐹𝐴 + 𝐹𝐼𝑇 Snack 2x
= 621,2 + 124,24 + 74,54 = 15% 𝑥 𝑇𝐸𝐸
= 819,984 𝑘𝑘𝑎𝑙 = 15% 𝑥 819,984
= 122,997 𝑘𝑘𝑎𝑙(±110,69 −
135,297 𝑘𝑘𝑎𝑙)
Protein = 15% 𝑥 𝑇𝐸𝐸
= 15% 𝑥 819,984 Kebutuhan Cairan Menueurt BB (Buku
= 122,997 𝑘𝑘𝑎𝑙 ÷ 4 Saku Azura )
= 30,74 𝑘𝑘𝑎𝑙(±27,66 − 33,81 𝑘𝑘𝑎𝑙) Berat Badan Anak 8,8 Kg maka di berikan
Cairan 800ml/hr
Lemak = 25% 𝑥 𝑇𝐸𝐸
= 25% 𝑥 819,984
= 204,996 𝑘𝑘𝑎𝑙 ÷ 9
= 22,77 𝑘𝑘𝑎𝑙(±20,493 − 25,04 𝑘𝑘𝑎𝑙)

4. Intervensi diet
Jenis diet Bentuk makanan Rute Frekuensi
Diet Gluten
3x Makan Utama
Free Casein Lunak Oral
3x Selingan
Free
(GFCF)
Keterangan :
Berdasarkan hasil intervensi diet , pasien diberikan Diet Gluten Free Casein Free
(GFCF)dengan bentuk makanan lunak melalui oral dengan frekuensi yaitu 3x makanan uatam
dan 3x selingan
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Rencana Monitoring dan Evaluasi

Parameter Kode Pemeriksaan Metode Alat ukur Capaian
Mual muntah sejak seminggu Pemeriksaan Gejala pasein
Keluhan pasien CH 2.1.1 Form NCP
lalu,Tidak mau makan Langsung berkurang
AD 1.1.1 BB/U , BB/TB Pengukuran Mencapai batas
Antropometri Metlin,Timbangan
AD 1.1.2 Langsung normal
Hb Mencapai batas
Biokimia BD 1.10.1 Pemeriksaan Lab Alat tes Hb
normal
Suhu, Nadi Pemeriksaan Termometer, Mencapai batas
Clinical- Fisik PD 1.1.5
Langsung Oksimeter normal
Asupan Energi, Protein, Lemak,Kh,
Dietary History FH 1.2 Cairan Recall 24 Jam Form Recall Asupan 90 – 100 %

Intervensi Konseling/Edukasi

Masalah gizi Tujuan Materi Konseling Ket

Asupan Oral E,P,L,KH berlebih
Perubahan nilai laboratorim yaitu
Hb(Anemia Zat Besi)
Status Gizi Kurang ( malnutrisi)
Keluarga pasien, Tujuannya
tentang porsi dan asupan
makanan yang baik
Keluarga Pasien, Tentang
penyakit anemia dan makanan
yang negnadung banyak zat besi
Keluarga Pasien , Tentang
meningkatkan status gizi
 Tentang Diet yang akan  Tempat : Rn.Cempaka
diberikan
 Bahan makanan yang  Waktu : 09.00 – 10.00
dianjurkan dan yang tidak
dianjurkan  Sasaran : Keluarga Pasien
 Tujuan dari komitmen
kesehatan  Metode : Wawancara
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

mencapai batas normal  Makanan yang tinggi

Asupan cairan tidak memadai
( Dehidrasi )
Pemilihan makanan yang salah
yang mengandung banyak gula
Keluarga Pasien, Tentang
pengertian dehidrasi dan
makanan & Minuman yang
mengandung banyak cairan
Keluarga Pasien , Tentang
makanan yang bebas gula dan
bebas casein
zat besi dan Vit C  Media : Leaflet, Poster
 Makanan yang
Tinggi Cairan
 Makanan free Gluten dan
Free Caisen
 Edukasi tentang asupan dan
takaran porsi yang baik
dengan sesuai kebutuhan
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

PERENCANAAN MENU

Waktu Menu Bahan Berat (gr) URT Ket

Nasi tim tomat buncis Beras giling 40 ¼ gls
ayam Ayam 40 1 ptg sdg
Tomat 20 1 bh
Pagi Kacang buncis 30 3 sdm
Tahu 40 1 ptg sdg

Pure buah Alpukat 30 1 ptg kcl

Selingan
pagi

Nasi tim daging sapi Beras giling 20 ¼ gls

Daging sapi 30 1 ptg kcl
Labu waluh 25 2 sdm
Siang
Tomat 25 2 sdm
Kacang kapri 30 3 sdm

Buah stick ketimun 30 3 sdm

Selingan
sore

Nasi tim brokoli kacang Beras giling 40 ¼ gls

merah Kol kembang 30 3 sdm
Buncis 10 1 sdm
Hati sapi 30 1 ptg kcl
Malam
Kacang merah 30 3 sdm

Selingan
malam
 FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Sangat Sangat
Penilaian Dosen Kurang Cukup Baik
Kurang baik
Nilai 1 2 3 4 5
Skrining
Ketelitian
Kerapihan
Kesesuaian menu
Ketepatan perhitungan
Ketepatan diagnosis
Ketepatan intervensi
Total
 Lampiran 4
Formulir Riwayat Pola Makan/Kebiasaan
RS
INTALASI GIZI POLIKLINIK KLINIK

RIWAYAT GIZI Tanggal 10 November 2021

Nama Jenis Umur Tinggi Berat badan
An As badan BBI BBA
L /P
3 th 6 91 cm 15,2 kg 8,8 kg
bln
Agama Aktivitas Daerah Asal Pekerjaan
TS SD SLTP SLTA PT
Tidur 4-5 Samarinda −
jam /hr
Dokter yang mengirim Dr.Daniel Diagnosis Anemia zat besi dan autisme
Diit Pengobatan Penting
KETERANGAN TENTANG MAKANAN
Diit sebelumnya
Alergi terhadap makanan/Pantangan/Suka/Tidak Suka
Keterangan lain
POLA MAKANAN(Beri tanda x pada jawaban yang benar )
3 – 6 x seminggu
1 – 2 x seminggu

3 – 6 x seminggu
1 – 2 x seminggu
Tak Pernaah

Tak Pernaah
>.1 x sehari

<.1 x sehari

>.1 x sehari

<.1 x sehari
1 x sehari

1 x sehari
Beras × Sayuran/tomat/wortel
Jagung Sayuran lain
Mie Pisang
Roti Pepaya
Biskuit/Kue Jeruk
Kentang Buah segar lain
Singkong Buah diawet
Ubi Rambat Susu segar ×
Tempe × Susu kental manis
Tahu Susu kental tak manis
Oncom Susu tepung whole
Kacang Kering Susu tepung skim
Ayam Keju
Daging Minyak/goreng-gorengan
Daging diawet Kelapa/santan
Hati/Limpa/Otak/Usus/Paru Margarine/mentega
Telor ayam/bebek × The manis
Ikan basah Kopi manis
Ikan kering Sirop ×
Udang basah Minuman botol ringan
Sayuran hijau daun Miniman alkohol
Sayuran kacang - kacangan Coklat,ciki ×
Sumber : Kementrian RI.2013.Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit.Jakarta: Bakti Husada
 NUTRITIONAL RISK SCREENING ANAK (NRS-2002)
Nama: An As
L/P Usia: 3 thn 6 bln
Bangsal/RS : Rn Cempaka Diagnosis: Anemia zat gizi & autisme
Tanggal masuk RS: 10 Novembber 2021 Tanggal Skrining: 10 November 2021

1. 1.Skrining Awal
No Kriteria Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah BB/PB <-3 SD/ p<5 atau LILA /U <85% √
2 Apakah pasien kehilangan BB dalam 3 bulan terakhir ? √
3 Aakah asupan makan pasien menururn 1 minggu terakhir ? √
4 Apakah pasien dengan penyakit berat ?(ICU) √
 Jika tidak utuk semua kriteria → skrining diulang 1 minggu kemudian
 Jika ada 1 atau lebih kriteria dengan jawaban ya →dilakukan skrining lanjut

2. Skrining Lanjut I
Resiko Gizi Kriteria Skor
Absen (Skor = 0) Status gizi normal
Ringan (Skor = 1) Kehilangan BB > 5% dalam 3 bulan atau asupan 50 – 70 % dari kebutuhan √
Sedang (Skor = 2) Kehilangan BB > 5% dalam 2 bulan atau asupan 25–50 % dari kebutuhan
Berat (Skor = 3) Kehilangan BB > 5% dalam 1 bulan ( > 15% dalam 3 bulan ) atau
asupan 0 – 25 % dari kebutuhan

3. Skrining Lanjut II
Resiko Gizi Kriteria Skor
Absen (Skor = 0) Kebutuhan gizi normal √
Ringan (Skor = 1) Fraktur , pasien kronik(sirosishati,COPD,HD rutin,DM,Kanker)
Sedang (Skor = 2) Bedah mayor,stroke,pneumonia berat, kanker darah,sepsis
Berat (Skor = 3) Cedera kepala, transplantasi sumsum, pasien ICU

Skrining lanjut I Skrining Lanjut II TOTAL SKOR

SKOR 1 0 1

RESIKO/ TIDAK BERESIKO

Keterangan
Skor ≥ 3 : resiko malnutrisi, perlu perencanaan gizi secara dini
Skor < 3 : tidak beresiko malnutrisi atau bisa di lakukan skrinin seminggu kemudian