Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu

Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

FORM PERENCANAAN NUTRITION CARE PROCESS

Program Studi Ilmu Gizi

Fakultas Ilmu Kesehatan UMS

Nama Mahasiswa : PUTRI APRILIANI

Jenis Kasus : GOUT
Tanggal Pengumpulan : 20 Maret 2021
NIM : J310180119
Penilaian/komentar dosen :

ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama (initial) : Tn M No RM : 88-53-90
Umur : 58 Tahun Ruang : N/A
Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl Masuk : N/A
Agama : Islam Tgl Kasus : N/A
Pekerjaan/Penghsilan : Buruh Alamat : N/A
Pendidikan : SD Diagnosis : Gout
Medis
Aktivitas fisik : Berat Suku/Bangsa : Suku jawa

2. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama Seluruh badan pasien tidak dapat digerakkan, persendian bengkak-
bengkak, dan sakit bila digerakkan, tidak nafsu makan
Riwayat Penyakit N/A
Dahulu
Riwayat Penyakit N/A
Keluarga
Riwayat Penyakit Gout
Sekarang/Diagnosis
medis
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

3. Riwayat Gizi

Alergi/ pantangan terhadap N/A

bahan makanan tertentu
Diet yang pernah dijalankan
Kebiasaan makan
Makanan yang disukai
Suplementasi gizi
Cara pengolahan makanan
Gangguan fungsi
gastrointestinal
Perubahan berat badan
Lain-lain
N/A
- Nasi 3x/hari @1,5 centong
- LH: rendang, ayam, telur goreng/rendang/bacem 1-2x/hari
@ 1 porsI
- LN: tahu,tempe goreng/bacem 1-2x/hari@ 1-2 ptg
- buah jarang; minum
- es sirop tiap siang dan sore @ 1 gelas
Semua jenis makanan tetapi yang berbumbu tajam seperti
masakan padang
N/A
Goreng, rendang dan bacem
Mual : -
Muntah : -
Nyeri ulu hati : -
Anoreksia : -
Diare : -
Konstipasi : -
Perubahan pengecapan/penciuman : -
Gangguan mengunyah: -
Gangguan menelan : -
Lain-lain: Tidak nafsu makan
N/A

BAGIAN 1. NUTRITION ASSESMENT

A. Antropometri
Berat badan (BB) : 55 Kg BB idaman/ideal :
aktual = (TB – 100)- 10%(TB-100)
= (158-100)- 10% (158-100)
= 58 - 5,8
=52.2 kg (Azura, 2013)
Tinggi Badan (TB) : 158 Cm IMT= BB/ (TB (cm))²
= 55/(1,58)²
= 55/2.4964
= 22.031 (Normal)
Tinggi lutut : N/A Cm Rumus estimasi TB berdasar tinggi lutut : N/A
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

Rentang lengan : N/A Cm Rumus estimasi TB berdasar rentang lengan : N/A

Lingkar lengan atas : N/A Cm %LLA : N/A
(LLA)
Lingkar pinggang : N/A Cm Rasio lingkar pinggang/pinggul : N/A

Lingkar pinggul : N/A Cm

Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan antropometri:

Berdasarkan pemeriksaan dari hasil antropometri, pasien memiliki status gizi baik yang
dibuktikan dengan nilai IMT pasien yang normal yaitu 22.031. Nilai rentang normal IMT
menurut PGN (2014) yaitu sebesar 18.5-25.

B. Biokimia
Pemeriksaan Kadar Rentang Normal Keterangan
Urin/darah
Asam urat 9 mg/dl 3-7.5 mg/dl Tinggi

leukosit 13x103 UL 4,5-11x103UL Tinggi

Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan biokimia
Berdasarkan pemeriksaan biokimia, pasien mengalami gangguan metabolisme purin yang
dibuktikan dengan meningkatnya kadar asam urat pada pasien sebesar 9 mg/dl yang
melampaui nilai batas normalnya sebesar 3-7.5 mg/dl. Pasien juga mengalami infeksi
dibuktikan dengan kadar leukosit pasien sebesar 13x103 UL yang melampaui nilai batas
normalnya yaitu sebesar 4,5-11x103UL.

C. Clinic/Fisik
Kesan Umum
Pemeriksaan Hasil pemeriksaan Rentang normal Keterangan
Vital sign :
1. Tensi 130/80 mmHg 120/80 mmHg Tinggi
2. Respirasi 20x/mnt 12-20x/menit Normal
3. Nadi 80x/menit 60-100x/menit Normal
o
4. Suhu 37 C 36.5-37.5°C Normal
Kepala/abdomen/ekstrimitas dll N/A
Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan Clinik/fisik :
Berdasarkan pemeriksaan klinis, pasien mengalami hipertensi dibuktikan dengan nilai tensi
darah pasien sebesar 130/80 mmHg yang melampui rentang normalnya sebesar 120/80
mmHg.
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

D. Dietary history
1. Kesimpulan berdasarkan riwayat gizi :
Berdasarkan riwayat gizi pasien, pasien memiliki kebiasaan makan yang kurang baik
seperti pasien menyukai masakan yang berlemak (diolah santan seperti rendang), jarang
mengonsumsi buah dan jarang minum air putih (lebih sering minum es sirup).

2. Hasil Recall 24 jam diet : Rumah/Rumah Sakit

Tanggal : N/A
Diet RS : Diet Purin Rendah II (1700 kkal)

Implementasi Energi Protein Lemak KH Na Cairan

(Kcal) (g) (g) (g) (mg) (L)
Asupan Oral 476 14,5 21 70 N/A N/A
Asupan Enteral N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Parrenteral N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Kebutuhan 1789,2 67,09 39,76 290,74 N/A 2,25-3

% Asupan 26,59% 21,61% 52,81% 24,07% N/A N/A
Kesimpulan berdasarkan recall 24 jam :
Berdasarkan hasil recall 24 jam, pasien mengalami defisit berat yang dibuktikan dengan
nilai % asupan < 70% yaitu energy sebesar 26,59%, protein 21,61%, lemak 52,81% dan
karbohidrat 24,07%.

E. Medical History
1. Pemeriksaan Penunjang : N/A

2. Terapi Medis :

Jenis Obat/ Fungsi Interaksi dengan

tindakan Zat Gizi
Kalmetason Membantu masalah alergi dan Retensi cairan dan Na
peradangan serta menghambat
penyerapan kalsium

Allopurinol Untuk mengobati asam urat Malabsorbsi vit B12, Vit

K, Na, Lemak,
Kolesterol,Air
Nimed Mengobati rasa sakit akibat
peradangan Dapat menimbulkan
edema
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

BAGIAN 2. NUTRITION DIAGNOSIS

NI-2.1 Asupan oral inadekuat berkaitan dengan keadaan pasien yang tidak nafsu makan
dibuktikan dengan % asupan pasien defisit berat <70% yaitu energy sebesar 26,59%,
protein 21,61%, lemak 52,81% dan karbohidrat 24,07%.
NI- 5.4 Penurunan kebutuhan purin berkaitan dengan perubahan fungsi metabolisme purin
dibuktikan dengan kadar asam urat 9 mg/dl
NC- 2.2 Perubahan nilai lab terkait permasalahan gizi berkaitan dengan perubahan fungsi
gangguan metabolism purin serta keluhan pasien yaitu infeksi atau pembengkakkan pada
sendi dibuktikan dengan kadar asam urat yang tinggi sebesar 9 mg/dl yang melampaui
rentang normal (3-7.5 mg/dl) dan kadar leukosit tinggi sebesar 13x10³UL yang melampaui
nilai rentang normal (4,5-11x103UL).
NB -1.1 Kurangnya pengetahuan terkait makanan dan gizi berkaitan dengan kurangnya
informasi mengenai gizi seimbang dibuktikan dengan kebiasaan makan pasien dalam
pemilihan bahan makanan yang tinggi purin (tempe, daging merah) serta riwayat
pendidikan terakhir SD.

BAGIAN 3. NUTRITION INTERVENSION

A. Rencana Asuhan Gizi

1. Tujuan Diet :

- Membantu menurunkan kadar asam urat

- Membantu menormalkan kadar leukosit

- Membantu menormalkan asupan pasien

 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

2. Syarat/prinsip diet (plus jelaskan alasannya dan bahan makanan yang boleh dan tidak
boleh diberikan) :

- Energi diberikan cukup sebesar 1789,2 kkal

- Protein diberikan 15% dari total kebutuhan energi yaitu sebesar 67,09 gr
- Lemak diberikan 20% dari total kebutuhan energi yaitu sebear 39,76 gr
- Karbohidrat diberikan cukup 65% dari total kebutuhan energi yaitu sebesar 290,74 gr
- Menghindari bahan makanan dengan kandungan purin >150 mg/100g bahan makanan.
Asupan purin maksimal <400 mg
- Meningkatkan cairan untuk membantu ekresi Kristal urat
- Menghindari alkohol dan mengurangi konsumsi fruktosa

Makanan yang harus Dihindari :

- Kandungan purin tinggi (100-1000 mg purin/100 g bahan makanan)
- Yaitu : Otak, Hati, Jantung, Ginjal, Jeroan, Ekstrak daging atau kaldu,Bebek, ikan
sarden, Makarel, Remis, Kerang

Makanan yang Dibatasi :

- Kandungan purin sedang (9-100 mg purin/100 g bahan makanan)
- maksimal dikonsumsi 50-75 g daging, ikan atau unggas atau 1 mangkuk (100 g)
sayuran sehari. Yaitu : Daging sapi, Ikan, Ayam, Udang, Kacang kering, Tahu, Tempe,
Asparagus, Bayam, Daun singkong, Kangkung, Melinjo, Daun so

Diperbolehkan dikonsumsi setiap hari :

Kandungan purin rendah, yaitu : Nasi, ubi, jagung, singkong, roti, mei, bihun, tepung
beras, cake, kue-kue kering, pudding, susu, semua sayuran dan buah-buahan kecuali
yang dibatasi.
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

3. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi :

BBI = (TB-100)-10%(TB-100)

= (158-100)-10%(158-100)

= 58-5.8

= 52.2 kg (normal)

(Status gizi baik, sehingga mnggunakan BBA)

N REE = (10 x BB)+(6,25 x TB)-(5 x U) +5 Lemak = (20% x 1789,2)/9

= (10 x 55)+(6,25 x 158)-(5 x 58) +5 = 39.76 gr

= 550 + 987.5 + 290 - 5

= 1242,5 KH = 65% x 1789,2 /4

TEE = REE x F. Aktivitas x F. Stress = 290,74gr

= 1242,5x 1.2 x 1.2

= 1789,2 kkal

Protein = (15% x 1789,2)/4

= 67,09 gr

4. Jenis Diet, Bentuk Makanan dan Cara Pemberian :

- Jenis diet : Diet Rendah Purin II (1700 kkal)

- Bentuk makanan : Biasa

- Cara pemberian : Oral

- Frekuensi makan : 3x makan utama 3x selingan

 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

5. Rencana Monitoring dan Evaluasi

Cara
Implementasi Item Yang Diukur Evaluasi/Target Frekuensi
Pengukuran
Anamnesis Seluruh badan pasien
tidak dapat digerakkan,
Kolaborasi
persendian bengkak Keluhan
dengan tim Setiap hari
bengkak, dan sakit bila membaik/hilang
medis
digerakkan, tidak nafsu
makan
Antropometri Kolaborasi
BB
dengan tim BB optimal 2x/minggu
TB
medis
Biokimia Kolaborasi Kadar Leukosit,
Leukosit, asam urat dengan tim asam urat Berkala
medis optimal
Klinis/fisik Kolaborasi
Tensi darah
Tensi darah dengan tim Setiap hari
optimal
medis
Dietary % asupan
history E,P,L,KH Recall 24 jam terpenuhi 90- 24 jam
100%

6. Rencana Konsultasi Gizi

Masalah Gizi Tujuan Materi Konseling Keterangan

Inadekuat oral intake Membantu Jenin, pantangan,
Sasaran : pasien
memperbaiki asupan anjuran makan yang Waktu : 20 menit
oral yang tidak adekuat boleh dan tidak boleh
Tempat :bangsal
dikonsumsi Media : leafleat,
ceramah, buku foto
Gangguan Membantu pasien Jenin, pantangan, makanan Metode :
metabolisme purin dalam mengontrol anjuran makan yang ceramah,
konsumsi purin boleh dan tidak boleh konseling, Tanya
dikonsumsi jawab
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

Menu Hari ke- 1

Nama Bahan
Jam Berat Energi Protein Lemak KH Serat
Masakan Makanan
7:00 Nasi Beras 50 178.5 4.2 0.85 38.55 0.1
Ikan Mas Ikan Mas
43 8 1 0 0
Kuah Kuning Fillet 50
Perkedel Tahu Tahu 50 40 5.45 2.3 0.4 0.05
Telur Ayam 10 15.4 1.25 1.1 0.05 0
Minyak
44.2 0 5 0 0
Kelapa Sawit 5
Cah Sawi Sawi 20 6 0.38 0.1 0.88 0.54
Wortel 10 3.6 0.1 0.06 0.79 0.01
Taoge 10 3.4 0.37 0.12 0.43 0.11
Buah Semangka 100 28 0.5 0.2 6.9 0.4
200
0 0 0 0 0
Air Mineral Ml

Tepung
99.8 2.8 0.4 23.2 0.09
10:00 Pastel Sayur Terigu 30
Wortel 15 5.4 0.15 0.09 1.18 0.015
Kentang 10 6.2 0.21 0.02 1.35 0.05
Minyak
22.1 0 2.5 0 0
Kelapa Sawit 2.5
Air Mineral Air Mineral 200 0 0 0 0 0

12:30 Nasi Beras 50 178.5 4.2 0.85 38.55 0.1

Telur Balado Telur Ayam 60 92.4 5.4 1.4 0.42 0
Pepes Tempe Tempe 50 100.5 10.4 4.4 13.5 0.7
Sayur Bayam Bayam 30 4.8 0.27 0.12 0.86 0.21
Jagung 20 30.8 0.6 0.7 5.68 0.38
Wortel 15 5.4 0.15 0.09 1.18 0.15
Buah Pisang 50 63.5 0.7 0.1 16.8 0.7
200
0 0 0 0 0
Air Mineral Air Mineral Ml

Jus Jambu Biji Jambu Biji 75 36.75 0.675 0.225 9.15 1.8
Air 50 Ml 0 0 0 0 0
Madu 20 58.8 0.06 0 15.9 0.04
Biskuit Biskuit 25 114.5 1.7 3.6 18.7 0.52

18:00 Nasi Beras 50 178.5 4.2 0.85 38.55 0.1

Tim Ikan Ikan
61.5 10 2.4 0 0
Bandeng Bandeng 50
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

Tahu Bacem Tahu 50 40 5.6 2.3 0.4 0.05

Kecap 5 3.55 0.285 0.095 0.45 0
Sayur Bening Gambas 30 5.7 0.24 1.26 0.86 0.39
Wortel 15 5.4 0.15 0.09 1.18 0.15
Buah Jeruk Manis 100 45 0.9 0.2 11.2 4
200
0 0 0 0 0
Air Mineral ml

Pisang
54.5 0.4 0.25 13.15 2.85
19:30 Pisang Bakar Kepok 50
Selai Coklat 10 52.7 0.2 2.98 6.27 0.1
Margarin 2,5 18 0.015 2.025 0.01 0
Susu Air Mineral 100ml 0 0 0 0 0
Susu Bubuk 10 35.9 3.5 0.1 5.2 0

Total 1682.3 73.05 37.775 271.74 13.605

Total Kebutuhan 1789.2 67.09 39.76 290.74
Persentase Kecukupan Asupan 94.02% 108.80% 95.00% 93.40%