PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RSUD Dr. MOEWARDI

INSTALASI GIZI

LAPORAN KASUS HARIAN (NUTRITION CARE PROCESS)

BIDANG ASUHAN GIZI KLINIK

NAMA MAHASISWA : Wardatun Nisa

NIM : P07131116130
INSTITUSI : Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

I. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama (inisial) : Tn. S Pendidikan : SLTP
Tanggal Lahir : 05 Maret 1974 Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor RM : 01455855 Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki Suku : Jawa
Ruang/Kamar : Flamboyan 8/13 C Alamat : Sepat, Sepat Masaran, Sragen
Tanggal Masuk : 02 April 2019 Tanggal Kasus : 04 April 2019
2. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama: Mata kering sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit
Keadaan Umum : Pasien terlihat lemah, nyeri perut, demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSDM dengan keluhan gatal – gatal seluruh tubuh sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah
Sakit, demam dirasakan 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit, mual dirasakan setiap kali makan, BAB cair,
pusing ditusuk-tusuk
Riwayat Penyakit Dahulu:
Tidak ada riwayat penyakit dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada riwayat penyakit yang sama dengan pasien.
Diagnosis Medis:
Ikterik e.c hepatal (Hepatomegaly)

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 1

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD Dr. MOEWARDI
INSTALASI GIZI

II. ASESMEN GIZI

1. Anthropometri
LLA : 23 cm
ULNA : 24 cm
LILA
BB Estimasi : std.LILA x(TB − 100)
23
: 32,6 x(161 − 100)

: 43,04 kg ≈ 43 kg
TB Estimasi : 97,252 + (2,645 x ULNA)
: 97,252 + (2,645 x 24)
: 97,252 + 63,48
: 160,732 cm ≈ 161 cm
Berat Badan Ideal : (TB – 100) – 10% (TB – 100)
: (161 – 100) – 10% (161 – 100)
: 54,9 kg
LLA/U : 23 / 32,6 x 100%
: 70,55% (Gizi Kurang)
Kesimpulan : Berdasarkan data hasil pengukuruan dan perhitungan antropometri dapat diketahui
bahwa status gizi pasien berdasarkan LLA/U menunjukkan status gizi kurang yaitu 70,55%.

Kategori LLA/U :
Obesitas : >120 %
Overweight : 110 – 120 %
Gizi Baik : 85 – 110 %
Gizi Kurang : 70,1 – 84,9 %
Gizi Buruk : < 70 %
2. Biokimia
Parameter Hasil Nilai Normal & satuan Keterangan

Tanggal 02 – 04 – 2019
Bilirubin Total 7,13 0,00 – 1,0 mg/dl Tinggi
Bilirubin Direct 5,73 0,00 – 0,30 mg/dl Tinggi
Bilirubin Indirect 1,40 0,00 – 0,70 mg/dl Tinggi

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 2

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD Dr. MOEWARDI
INSTALASI GIZI

Tanggal 04 – 04 – 2019
SGOT 1457 <31 U/L Tinggi
SGPT 1165 < 34 U/L Tinggi

Kesimpulan :
Berdasarkan hasil pemeriksaan biokimia mengalami:

- Gangguan fungsi hati ditandai dengan kadar Bilirubin total tinggi 7,13 mg/dl, bilirubin direct tinggi
5,73 mg/dl, bilirubin inderect tinggi 1,40 mg/dl, SGOT tinggi 1457 U/L dan SGPT tinggi 1165 U/L

3. Klinis dan Fisik

Parameter Hasil Nilai Normal & satuan Keterangan

Tekanan Darah 122/58 mmHg <120/80 mmHg Prehipertensi

Respirasi 20 x/menit 20-30x/menit Normal
Nadi 99 x/ menit 60-100x/menit Normal
Suhu 38°C 36,4 - 37,20C Tinggi
Hasil Pemeriksaan Fisik:
Kesadaran : Composmentis
Keadaan Umum : sakit sedang, lemah, nyeri perut, demam
Kesimpulan: Berdasarkan pemeriksaan fisik pasien tampak sakit sedang, lemah, nyeri perut, demam dan
composmentis.

Kategori Sistolik (mmHg) Distolik (mmHg)

Normal < 120 < 80
Prehipertensi 120 – 139 80 – 89
Hipertensi stadium I 140 – 159 90 – 99
Hipertensi stadium II >160 >100
Klasifikasi hipertensi menurut JNC-7

Kesimpulan : Hasil dari klinis tekanan darah 122/58 mmHg tergolong prehipertensi, nadi cepat 114x/menit,
demam, dan respirasi normal.

4. Dietary History
a. FFQ
Kualitatif
Pasien berdasarkan wawancara Food Frequency pada pasien biasanya mengkonsumsi makanan sebanyak
3x sehari :

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 3

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD Dr. MOEWARDI
INSTALASI GIZI

1) Makanan pokok : nasi 1 centong, bihun goreng/rebus 1x/minggu, kentang rebus 1 buah 1x/minggu,
singkong 1x/bulan
2) Lauk hewani : telur ayam 2x/minggu 1 butir di semur/ dadar, daging ayam di goreng atau di opor
2x/minggu, ikan nila di goreng 2x/bulan
3) Lauk nabati 3x/minggu 2-3 potong yaitu tahu atau tempe di goreng atau di bacem.
4) Sayur : sup ( ortel , kembang kol, sawi hijau) tumis sawi putih, tuis kacang panjang, dll
5) Buah : apel dan jeruk 1 buah/2x seminggu.
6) Minum air putih 2 – 3 gelas belimbing / hari. Teh tawar 1 gelas belimbing/ hari.
7) Pasien mengaku jarang ngemil makanan ringan seperti keripik, gorengan, dan lain – lain.
b. Recall 24 jam tanggal 04 April 2019
Kualitatif
Makan Pagi :
- Bubur 5 sdm
- Telur ½ butir
- Labu siam 3 sdm
Makan Malam :
- Bubur 3 sdm
- Daging 5 gr
- Bening oyong 1 sdm
Snack sore :

- Bolu karamel ½ ptg

Makan Siang :
- Bubur 3 sdm
- Telur 5 gr
- Tahu ½ ptg

Energi (kkal) Protein (g) Lemak (g) KH (g) Na (mg)

Asupan oral 1183,785 44,25 32,88 177,56 58,1
Kebutuhan 2196 68,625 48,8 370,58 1157
Capaian (%) 53,91 64,48 67,38 47,91 5,02
Kategori Defisit berat Defisit berat Defisit berat Defisit berat Defisit berat

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 4

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD Dr. MOEWARDI
INSTALASI GIZI

Tingkat konsumsi menurut Depkes (2000) :

- Diatas normal : >120%

- Normal : 80 – 120%
- Defisit tingkat ringan : 70 – 79,9%
- Defisit tingkat sedang : 60 – 69%
- Defisit tingkat berat : < 60%

Kesimpulan: Berdasarkan hasil recall 24 jam pasien memiliki asupan dalam kategori defisit tingkat berat
ditandai dengan asupan Energi 53,91%, Protein 64,48%, Lemak 67,38%, Karbohidrat 47,91% dan natrium
5,02%.

5. Medical History

Pemeriksaan penunjang:
EKG
Hasil :
Irama : Sinus
HR : 84x/menit
Axis : Ndomaaxis
Gel P : Normal
PR Internal : Normal
Komplek QRS : Sempit
ZT : V4 – V5
QT Interval : 0,32
Rontgen Thorax
Hasil :
- Cardiomegaly disertai dengan aortosklerosis
- Elevasi hemidiafragma kanan et causa hepatomegali
- Pulmo tak tampak kelainan
MSCT Abdomen Tanpa Kontraksi
Hasil :
- Lesi hipodelis dilobus kanan hepar
- Abses
- Hepatomegali
USG Abdomen
Hasil :
- Hepatomegali dengan lesi hipolobus kanan hepar susp. Abses dd hepatoma.
Terapi medis

Jenis obat Fungsi Interaksi dengan zat gizi

Inf. NaCl 0,9% 20 tpm
Sebagai pengatur keseimbangan Tidak ada interaksi antara obat dan zat
cairan tubuh, mengatur kerja dan gizi
fungsi otot jantung, mendukung
metabolisme tubuh, dan merangsang
kerja saraf

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 5

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD Dr. MOEWARDI
INSTALASI GIZI

Sistenol 3x1 Obat untuk meredakan batuk, sakit Obat-obatan tertenti tidak bisa
kepala, nyeri sendi dan demam digunakan pada saat makan atau
akibat influenza. saat makan makanan tertentu
karena interaksi obat dapat terjadi.

III. DIAGNOSIS GIZI

NI-2.1 Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan nyeri perut menusuk ditandai dengan asupan kurang dari
total kebutuhan energi 53,91%, protein 64,48%, lemak 67,38%, karbohidrat 47,91%.

NI-5.4 Pembatasan kebutuhan zat gizi natrium berkaitan dengan prehipertensi ditandai dengan tekanan darah
122/58 mmHg.

NC-2.2 Perubahan nilai laboratorium berkaitan dengan gangguan fungsi hati ditandai dengan kadar Bilirubin
total tinggi 7,13 mg/dl, bilirubin direct tinggi 5,73 mg/dl, bilirubin inderect tinggi 1,40 mg/dl, SGOT tinggi
1457 U/L dan SGPT tinggi 1165 U/L
IV. INTERVENSI GIZI
1. Rencana Asuhan Gizi
Tujuan Diet :
1. Memenuhi kebutuhan energi untuk mencegah dan mengurangi kerusakan jaringan tubuh.
2. Membantu meningkatkan asupan makan yang seimbang sesuai dengan keadaan penyakit dan daya
terima pasien.
3. Membantu menaikkan berat badan mencapai berat badan optimal.
Syarat dan Prinsip Diet:
1. Energi tinggi, 40 kkal/kg BBI untuk memecah protein, yang diberikan bertahap sesuai dengan
kemampuan pasien yaitu 2196 kkal
2. Protein tinggi, 1,25 g/kg BBI yaitu sebesar 68,625 gr untuk regenerasi jaringan hati dan mencegah
kerusakan lebih lanjut.
3. Lemak cukup 20% dari kebutuhan energi total yaitu sebesar 48,8 gr
4. Karbohidrat cukup, yaitu sisa dari kebutuhan protein dan lemak yaitu 370,58 gr
5. Bentuk makanan lunak dan mudah dicerna
Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi :
Energi : 40 kkal x kg BBI
: 40 kkal x 54,9 kg
: 2196 kkal
Protein : 1,25 gr/kgBBI
: 1,25 gr x 54,9 kg
: 68,625 gr x 4
: 274,5 kkal

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 6

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD Dr. MOEWARDI
INSTALASI GIZI

Lemak : 20% x Kebutuhan Energi

: 20% x 2196 kkal
: 439,2 kkal / 9
: 48,8 gr
KH : E – (P + L)
: 2196 – (274,5 + 439,2)
: 2196 – 713,7
: 1482,3 kkal / 4
: 370,58 gr
BBI
Kebutuhan Natrium = BB AKG x Kebutuhan Na AKG
54,9
= x1300 mg
62

= 1157 mg
Preskripsi Diet:
Jenis Diet : Diet Hati II
Bentuk Makanan : Bubur
Cara Pemberian : Oral
Frekuensi Makanan : 3 kali makanan utama, 2 kali selingan.
2. Rencana Konsultasi Gizi
Masalah gizi Tujuan konsultasi gizi Materi konsultasi gizi
a. Diet Diet Hati II 2196 kkal a. Meningkatkan asupan a. Menjelaskan mengenai
b. Prehipertensi 122/58 makan pada pasien. penyakit hepatomegali
mmHg b. Membantu menurunkan b. Tujuan Diet Hati II 2196
c. Demam 38℃ tekanan darah agar kkal
d. Kadar SGOT dan SGPT mencapai normal c. Syarat & prinsip syarat
c. Membantu menurunkan Diet Hati II 2196 kkal
suhu tubuh d. Makanan dan minuman
d. Membantu menurunkan yang dianjurkan dan tidak
SGOT agar tetap normal. dianjurkan untuk
e. Menjaga berat badan agar dikonsumsi
normal. e. Pengaturan makan dan
contoh menu makanan
untuk penderita
hepatomegali
f. Menjelaskan bahan
makanan penukar

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 7

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD Dr. MOEWARDI
INSTALASI GIZI

g. Memberikan motivasi
kepada pasien dan keluarga
pasien untuk mendukung
proses kesembuhan pasien
3. Rencana Monitoring, Evaluasi dan Tindak Lanjut
Parameter Tolak Ukur Target
Antropometri IMT Meningkatkan status gizi hingga
normal.

Asupan makanan Asupan energi, protein, lemak, Asupan makanan mencakup energi,
karbohidrat dan natrium protein, lemak, dan karbohidrat
minimal >80% dari makanan yang
diberikan.

Biokimia  Bilirubin total  Bilirubin total menurun hingga

 Bilirubin direct mendekati normal 0,00 – 1,0
 Bilirubin indirect mg/dl
 Bilirubih direct menurun hingga
 SGOT mendekati normal 0,00 – 0,30
 SGPT mg/dl
 Bilirubin indirect menurun hingga
mendekati normal 0,00 – 0,70
mg/dl
 SGOT menurun hingga mendekati
normal <31 u/l
 SGPT menurun hingga mendekati
normal < 34 u/l
Fisik klinis  Prehipertensi  Keluhan nyeri perut berkurang
 Nyeri perut  Tekanan darah mencapai nilai
 Demam normal
 Suhu tubuh mencapai nilai normal

Surakarta, ……………April 2019

Pembimbing ,

(Supriyati Rahayu, S. Gz.)

NIP 19680713 199002 2 001

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 8