IDENTITAS STATUS & GIZI SALAH ( MALNUTRISIONIS )

DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS PERAWATAN LASUNG

Desa : Manuntung
Bulan : April

Orang Tua Saat ditemukan ket Pelayanan yang Perubahan stlh intervensi
Penyakit
No Nama Balita L/P Alamat diberikan
Ayah/ Ibu Anak Umur TB BB Penyerta BB Tgl
Pendikan Pkerjaan Tgl BGT BGM (Intervensi) TB
Ke ( bln ) ( cm ) ( kg ) Terahir timbangan
1

10

11

12

13

14

15

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Perawatan Lasung Manuntung, 23 April 2022
Petugas
Rosidah, A.Md.Keb Umi Hanik, A.Md.Keb
NIP. 19701001 199002 2 002
 DAFTAR SELURUH IBU HAMIL
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PERAWATAN LASUNG
Desa : Manuntung
Bulan : April
UK
Keterangan
BB BB
TB Ukuran
NO Nama Ibu Hamil Umur Nama Suami Alamat Awal Skrg Pengobatan Baru/ Gakin/ Non
(cm) LILA TM 1 TM2 TM3
(kg) (kg) Lama Gakin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Latifah 23 thn Hamam Ari Anugrah RT 04 155 63 78 30 31 Hemafort,Vit C,Kalk Lama
2 Rina R 33 thn Rahmadi Rt 04 150 58 55 29,5 22 Hemafort Lama
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Catatan : BB Awal = BB Ibu Sebelum Hamil

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Perawatan Lasung Manuntung, 23 Ferbuari 2022
Petugas

Rosidah, A.Md.Keb Umi Hanik, A.Md.Keb

NIP. 19701001 199002 2 002
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN PMT BUMIL KEK
PUSKESMAS PERAWATAN LASUNG TAHUN 2022

Jumlash Sasaran yang Mendapat

Jumlah Sasaran Jumlah Bumil Jumlah Bumil Non Jumlah Bumil KEK Jumlah KEK Non Gakin Jumlah Sasaran yang PMT 90 Hari Makan
NO RT
Bumil Gakin Gakin Gakin mendapat PMT Mendapat PMT Mendapat PMT
Gakin % Non Gakin %

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah

Mengetahui, Manuntung, 23April 2022

Kepala Puskesmas Perawatan Lasung Petugas

Rosidah, A.Md.Keb Umi Hanik, A.Md.Keb

NIP. 19701001 199002 2 002