DATA SASARAN IBU HAMIL

PENERIMA MAKANAN TAMBAHAN (PMT IBU HAMIL)

PUSKESMAS RASUAN KABUPATEN OKU TIMUR TAHUN

BULAN :
TAHUN :
ALAMAT TANGGAL TANGGAL DAN BULAN SEBELUM PEMBERIAN PMT SESUDAH PEMBERIAN PMT PERUBAHAN
No. HP
NO NAMA IBU HAMIL NIK / KK NAMA SUAMI Suami / MENERIMA PMT BB TB Lila BB TB Lila SETELAH
DESA RT RW LAHIR BUMIL Keluarga IMT IMT
I II III (kg) (cm) (cm) (kg) (cm) (cm) KONSUMSI PMT

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Rasuan Petugas Gizi Puskesmas

Solha Srikandi,SKM Rahayu Tri Utami, A.Md.Gz

NIP.196709201989032007 NIP. 199703142020122016
 DATA SASARAN BALITA
PENERIMA MAKANAN TAMBAHAN (PMT BALITA)
PUSKESMAS RASUAN TAHUN
BULAN :
TAHUN :
ALAMAT TANGGAL TANGGAL SEBELUM PEMBERIAN PMT SESUDAH PEMBERIAN PMT PERUBAHAN
ORANG TUA No. HP
NO NAMA BALITA NIK / KK ORTU / MENERIMA PMT BB PB/TB STATUS GIZI BB PB/TB STATUS GIZI SETELAH
DESA RT RW LAHIR Keluarga
AYAH IBU I II III (kg) (cm) (BB/U) (kg) (cm) (BB/U) KONSUMSI PMT
1

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rasuan Petugas Gizi Puskesmas

Solha Srikandi,SKM Rahayu Tri Utami, A.Md.Gz

NIP.196709201989032007 NIP. 199703142020122016
 PENERIMA MAKANAN TAMBAHAN (PMT BALITA)
PUSKESMAS RASUAN TAHUN
BULAN :
TAHUN :
ALAMAT TANGGAL STATUS GIZI
ORANG TUA No. HP
NO NAMA BALITA NIK / KK ORTU / BB (kg) TB(cm)
DESA RT RW LAHIR Keluarga TB/U BB/TB BB/U
AYAH/IBU NIK
1

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rasuan Petugas Gizi Puskesmas

Solha Srikandi,SKM Rahayu Tri Utami, A.Md.Gz

NIP.196709201989032007 NIP. 199703142020122016