REGISTER DATA BALITA KURUS

TAHUN 2018

PUSKESMAS :
BULAN :

JENIS TANGGAL BERAT

LAHIR BADAN
NONIK (Nomor Induk Kependudukan)ANAK KE … DARI … NAMA ANAK KELAMIN
LAHIR
(Kg)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
LITA KURUS
18

NAMA ORANG TUA NIK ORANG TUA

AYAH IBU AYAH IBU

 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
REGISTER DATA BUMIL KEK
TAHUN 2018

PUSKESMAS :
BULAN :

NIK BB PENDIDIKAN NO TLP/HP TANGGAL KEHAMILAN TTD JIKA YA, PMT JIKA YA, SUMBER
BB TB LILA
SEBELUM TERAKHIR PEKERJAAN IBU PENGUKURAN KE 1= YA brp butir brp dos/ PMT
NO NAMA IBU ALAMAT RT RW
(Nomor Induk Kependudukan) HAMIL ORANG TUA 2= TIDAK TTD 1= YA hari
(Kg) (Cm) (cm)
SUAMI IBU SUAMI IBU didapat 2= TIDAK didapat

……………………………………., 2018
 Mengetahui
PIMPINAN PUSKESMAS ……………………………… TPG PUSKESMAS ………………

( ………………………………………………………… ) ( ………………………………………………………… )
NIP. NIP.
 PROGRAM PENJARINGAN KESEHATAN ANAK SEKOLAH

REGISTER PENGUKURAN TINGGI BADAN SISWA

NAMA SEKOLAH :
DESA /KECAMATAN :
KELAS :
TANGGAL PENGUKURAN :

NO NAMA SISWA TGL LAHIR TB (cm) BB (kg) KET

1 2 3 4 5 6

………………………., ……………………
Mengetahui
GURU SEKOLAH ……………………………… Pemegang Program

( ……………………………………………………) ( ……………………………………………………)
NIP. NIP.
PENDIDIKAN NO TLP/HP ORANG TANGGAL CARA UKUR ASI AKSKLUSIF IMD VITAMIN A
BB
TERAKHIR PEKERJAAN TUA (AYAH/ PENGUKURAN 1= Telentang) 1= YA 1= YA FEB AGTS
ALAMAT RT RW TB (Cm)
ORANG TUA IBU ) 2= Berdiri 2= TIDAK 2= TIDAK 1= YA 1= YA
(Kg)
AYAH IBU AYAH IBU 2= TIDAK 2= TIDAK

SD SD Petani IRT Tidak Ada Booi 14 mei 2020 7.9 70 1=Telentang 2=Tidak 1=Ya 1=Ya

……………………………………., 2019
Mengetahui
PIMPINAN PUSKESMAS ……………………………… TPG PUSKESMAS ………………

( ………………………………………………………… ) ( ………………………………………………………… )
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
HASIL PENGUKURAN PANJANG BADAN (PB)/ TINGGI BADAN (TB)
TAHUN 2020

PUSKESMAS :
BULAN : FEB/MEI/AGUSTUS/NOPEMBER

STATUS GIZI
SASARAN RIIL (S) YANG DITIMBANG (D) PERSENTASE (%)
STUNTING
TINGGI NORMAL
PENDEK SANGAT PENDEK STUNTING
NO DESA BADUTA BALITA BADUTA BALITA
BADUTA BALITA BADUTA BALITA BADUTA BALITA BADUTA BALITA BADUTA BALITA
0-23 BLN 24- 59 BLN 0-23 BLN 24- 59 BLN 0-23 BLN 24-59 BULAN 0-23 BLN 24-59 BULAN 0-23 BULAN 24-59 BULAN 0-23 BULAN 24-59 BULAN 0-23 0-59
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P BULAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

JUMLAH

KET :
KOLOM 27 : JUMLAH KOLOM ( 19+20+23+24)
JUMLAH KOLOM (3+4)

KOLOM 28 : JUMLAH KOLOM ( 19 +20+21+22+23+24+25+26)

JUMLAH KOLOM ( 3+4+5+6) ………………………………, ………………….2019

Mengetahui TPG PUSK……………………………

Pimpinan Pusk

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP.