DATA BAYI LULUS ASI EKSKLUSIF PARIPURNA (E6) PUSKESMAS KEBONAGUNG

TAHUN 2022
KELURAHAN :............................................ POSYANDU : ...........................................

L/P TANGGAL
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NAMA AYAH NAMA IBU RT / RW
SERTIFIKAT
1

10

11

12

13

14

15
 FORM : IBU HAMIL, DISTRIBUSI TTD DAN PEMBERIAN ASI TH 2022

POSYANDU : ............................................................................... PUSKESMAS : KEBONAGUNG

KELURAHAN : ............................................................................... KOTA : PASURUAN

TGL, BLN,
ASI EKSKLUSIF*)
LILA TGL PEMBERIAN : TGL
NAMA IBU PL
NO (cm) PERKIRAAN NAMA AYAH MELAHIR NAMA ANAK E E E E E E E IMD BL
PERSALINAN Fe 1 Fe 2 Fe 3 KAN 0 1 2 3 4 5 6

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
ASI Eksklusif : pada usia tersebut anak hanya diberi ASI saja tanpa makanan / minuman lain kecuali obat.