ALAMAT
PERIODE PEMERIKSAAN 10 T
TEK.DARAH
TEMU WICARA
STATUS IMUNISASI DAN TT
TEST LABORATORIUM
TATALAKSANA KASUS
TENTUKAN
BB/TB LILA TFU PRESENTASI TAB.FE
JANIN DAN DJJ
NO
KOHORT/NO GLUKOSA/
REKAM TGL GOL PROTEIN
NO NAMA LENGKAP NAMA SUAMI TGL LAHIR NIK MEDIK BERSALIN K1 K2 K3 K4 DARAH HB URINE HIV
Mekarmukti,.....................................
Mengetahui: PJ Desa
PJ UKP
FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL YANG MENDAPATKAN PELAYANAN ANC SESUAI STANDAR
BULAN :
DESA :
NAMA PASIEN :
NAMA SUAMI :
TANGGAL LAHIR :
NIK :
ALAMAT :
NAMA PETUGAS/BIDAN :
NO KONTAK KE K1 K2 K3 K4 K5 K6
USIA MINGGU 0-12 MINGGU > 12-24 MINGGU > 24 MINGGU SAMPAI KELAHIRAN
SUMBER
Pemeriksaan Dokter
1
Tekanan darah
2
Timbang berat badan
3
Tinggi badan
4
Nilai status gizi (ukur LILA)
5
Ukur tinggi fundus uteri
6
Tentukan presentasi janin dan denyut
7 jantung janin
Skrining status imunisasi dan berikan
suntikan tetanus toksoid (TT) bila
8 diperlukan.
Beri tablet tambah darah
9
Pemeriksaan laboratorium meliputi:
10
1 Golongan darah
2 Kadar Hemoglobin
3 Gluko-Protein urin
Tata laksana
11
Temu wicara/ konseling
12
Mekarmukti,...........................
Mengetahui: PJ Desa
PJ UKP
..............................................