Anda di halaman 1dari 3

INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM) UPT PUSKESMAS MEKARMUKTI

FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL YANG MENDAPATKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR


BULAN : NAMA BIDAN :
DESA :

ALAMAT
PERIODE PEMERIKSAAN 10 T

TEK.DARAH

TEMU WICARA
STATUS IMUNISASI DAN TT
TEST LABORATORIUM

TATALAKSANA KASUS
TENTUKAN
BB/TB LILA TFU PRESENTASI TAB.FE
JANIN DAN DJJ
NO
KOHORT/NO GLUKOSA/
REKAM TGL GOL PROTEIN
NO NAMA LENGKAP NAMA SUAMI TGL LAHIR NIK MEDIK BERSALIN K1 K2 K3 K4 DARAH HB URINE HIV

Mekarmukti,.....................................
Mengetahui: PJ Desa
PJ UKP

Pefi Ratnaningsih,AMK ...........................................................


INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM) UPT PUSKESMAS MEKARMUKTI

FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL YANG MENDAPATKAN PELAYANAN ANC SESUAI STANDAR

BULAN :

DESA :

NAMA PASIEN :

NOMOR REKAM MEDIS/NO E KOHORT :

NAMA SUAMI :

TANGGAL LAHIR :

NIK :

ALAMAT :

NAMA PETUGAS/BIDAN :

NO KONTAK KE K1 K2 K3 K4 K5 K6

USIA MINGGU 0-12 MINGGU > 12-24 MINGGU > 24 MINGGU SAMPAI KELAHIRAN

ANC SESUAI STANDAR

SUMBER

Pemeriksaan Dokter
1
Tekanan darah
2
Timbang berat badan
3
Tinggi badan
4
Nilai status gizi (ukur LILA)
5
Ukur tinggi fundus uteri
6
Tentukan presentasi janin dan denyut

7 jantung janin
Skrining status imunisasi dan berikan
suntikan tetanus toksoid (TT) bila
8 diperlukan.
Beri tablet tambah darah
9
Pemeriksaan laboratorium meliputi:
10
1 Golongan darah

2 Kadar Hemoglobin

3 Gluko-Protein urin

4 termasuk pemeriksaan HIV

Tata laksana
11
Temu wicara/ konseling
12

Mekarmukti,...........................

Mengetahui: PJ Desa

PJ UKP
..............................................

Anda mungkin juga menyukai