KOHORT PENDERITA HIPERTENSI TAHUN 2022

DESA : Pasiran SASARAN : 272

RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA

IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR
NO NAMA

JENIS KELAMIN

BB
3. JANTUNG

TB

LP

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
9).LUPUS
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

1 Miskilah 1403024908580001 09-08-1958 P Kp. Petani Janda 50 155 82 DM 1 2 2 2 2 2 1 2 140/ 150/ 140/ 140/ 140/ 180/ 170/ 170/
Tengah HT, DM 90 90 80 80 80 90 80 80
KOL
Kp. Menik 140/ 140/ 170/ 170/ 140/ 170/ 170/ 180/
2 Miskinah 1403026003660001 20-03-1966 P Petani 60 156 88 TINGGI, HT, DM 1 2 2 2 2 2 1 2
Tengah ah DM 80 80 80 80 90 80 80 100

3 Sopiah 1 1403027112640020 31-12-1964 P Kp. Petani Menik 60 158 90 HT 1 2 2 2 2 2 1 2 150/ 150/ 150/ 150/ 150/ 160/ 140/ 150/
Tengah ah 90 90 90 90 90 90 80 90
Menik 160/ 150/ 150/ 150/ 140/ 140/ 140/
4 Khanafiah 1403021805727408 18-05-1975 P Pasiran n PNS ah 65 160 82 HT, DM 1 1 1 2 1 2 1 2 90 100 100 100 80 90 80

5 Ana
Muallifah 3324144507630002 05-07-1963 P Pasiran Lainnya Janda 65 156 85 DM HT, DM 1 1 2 2 2 2 1 2 160/ 170/ 160/ 170/ 160/ 140/ 170/
90 90 80 90 90 90 90
Menik 140/ 140/ 150/ 150/ 150/ 140/ 140/
6 Afrizal 2171031604770007 16-04-1977 P Pasiran PNS ah 70 160 88 HT, DM 1 2 2 2 2 2 1 3 90 90 100 100 100 80 90
Menik 150/ 150/ 150/ 150/ 140/ 140/ 140/
7 Nuriyah 1403024405674418 04-05-1967 P Pasiran Lainnya 52 151 81 HT 1 1 1 2 1 2 1 3
ah 90 100 100 100 80 90 80
LAINNY 170/ 170/ 170/ 140/ 170/ 170/ 180/
8 Buinah 1403027112447840 31-12-1944 P Pasiran A JANDA 50 150 82 HT 1 1 2 2 1 2 1 3 80 80 80 90 80 80 100
Katman WIRAS MENIK 170/ 170/ 170/ 170/ 150/ 200/ 180/
9 1403023112593540 31-12-1959 L Pasiran 60 160 84 HT 1 2 1 2 1 2 1 2
Pasiran WASTA AH 80 80 80 100 90 90 90
Wirasw Menik 140/ 150/ 150/ 150/ 140/ 140/ 140/
10 Ardi S. 1403024504703459 27-04-1985 L Samikun asta ah 55 155 56 HT 1 2 2 2 2 2 1 2 80 100 100 100 80 90 80
 DESA : Pasiran SASARAN : 272

RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA

IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR
NO NAMA

JENIS KELAMIN

BB
3. JANTUNG

TB

LP

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
9).LUPUS
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

Menik 160/ 160/ 160/ 160/ 150/ 150/ 160/

11 Een Erlina 1403024205523128 05-02-1985 P Samikun Petani ah 57 160 60 HT 1 2 2 2 2 2 1 2 90 90 90 90 100 100 90

12 Nuriah 1403026708826162 11-11-1967 P Kp. Petani Menik 55 155 56 HT, DM 1 2 2 2 2 2 1 2 150/ 150/ 150/ 140/ 160/ 150/ 150/
Tengah ah 90 100 100 80 90 100 100
Menik 170/ 170/ 170/ 140/ 170/ 170/
13 Asmiati 1403027112640002 31-12-1964 P Samikun Petani 69 162 98 HT 1 2 2 2 2 2 1 2
ah 80 80 80 90 80 80

14 Nora 1403025105572111 11-05-1957 P Samikun Petani Menik 55 145 82 DM, HT HT, DM 1 2 2 2 2 2 1 2 190/ 170/ 130/ 160/ 150/ 140/
ah 100 80 100 90 100 80
Menik 140/ 140/ 140/ 140/ 140/ 140/
15 Suriah 1403024901522237 09-01-1951 P Samikun Petani 55 135 89 HT 1 2 2 2 2 2 1 2
ah 80 80 80 80 80 80

16 Suryani 1403024505860003 05-05-1986 P Imam Petani Menik 69 135 87 HT 1 2 2 2 2 2 1 2 140/ 140/ 140/ 140/ 150/ 140/
Bulqin ah 80 80 80 80 100 80
Menik 160/ 160/ 150/ 140/
17 Hj. Ramlah 1403026010573249 20-10-1957 P Samikun Lainnya ah 69 135 93 HT 1 2 2 2 2 2 1 2 90 90 100 80

18 Hj. Sukarni 1403025005551546 10-05-55 P Kp. Lainnya Menik 65 111 95 HT 1 2 2 2 2 2 1 2 160/ 160/ 150/ 140/
Tengah ah 90 90 100 80
Kp. Menik 140/ 140/ 150/ 140/
19 Minatun 1403024608750001 06-08-1975 P Tengah Lainnya ah 74 143 79 HT 1 2 2 2 2 2 1 2 80 80 100 80
Menik 140/ 130/ 130/ 130/
20 Nur Yunita 1403024707880248 07-07-1988 P Samikun Lainnya 5 122 67 HT 1 2 2 2 2 2 1 2
ah 100 90 90 90
 DESA : Pasiran SASARAN : 272

RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA

IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR
NO NAMA

JENIS KELAMIN

BB
3. JANTUNG

TB

LP

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
9).LUPUS
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

Menik 160/ 160/ 150/ 140/

21 Nurazizah 1403025511910480 15-11-1991 P Samikun Lainnya ah 55 150 93 HT HT 1 2 2 2 2 2 1 2 90 90 100 80

22 Samiah 140302520661246 12-06-1966 P Kp. Lainnya Menik 57 154 76 HT 1 2 2 2 2 2 1 2 160/ 160/ 150/ 140/
Tengah ah 90 90 100 80
Menik 180/ 170/ 130/ 160/
23 Tukiem 1403025806540001 18-06-1954 P Samikun Lainnya 55 155 113 HT 1 2 2 2 2 2 1 2
ah 90 80 100 90
Pegaw
24 Isnan 1403020206680001 02-06-1968 L Samikun ai Menik 60 145 80 HT 1 2 2 2 2 2 1 2 160/ 160/ 150/
Swata ah 90 90 100
Pegaw
Kp. Menik 180/ 130/ 160/
25 Rita Sirtanti 1403025001917309 10-01-1991 P ai 90 160 60 HT 1 2 2 2 2 2 1 2
Tengah ah 90 100 90
Swata
26 Rosyidah 1403024405964421 04-05-1996 P Kp. Lainnya Menik 70 169 96 HT 1 2 2 2 2 2 1 2 160/ 150/ 140/
Hanif Tengah ah 100 100 80
Pegaw
Menik 180/ 160/ 150/
27 Samsul 1403022107840528 21-04-1984 L Samikun ai ah 65 155 86 HT 1 2 2 2 2 2 1 2 90 90 100
Swata
28 Julianur 1403021401740452 14-01-1974 L Pasiran PNS MENIK 70 160 94 HT, DM 1 1 1 2 2 2 1 2 170/ 140/ 160/
AH 100 90 90
MENIK 200/ 200/
29 Samsuri 1403021004570398 10-04-1957 L Pasiran PETANI AH 60 160 88 HT, STROKE 3 3 2 2 1 2 1 2 100 100
Imam Menik 180/ 170/
30 Mainah 1403027107620689 31-07-1962 P Petani 43 141 82 HT, KOL TINGGI 1 2 2 2 2 2 1 2
Bulqin ah 90 100
 DESA : Pasiran SASARAN : 272

RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA

IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR
NO NAMA

JENIS KELAMIN

BB
3. JANTUNG

TB

LP

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
9).LUPUS
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

Kp. Pegaw Menik 160/ 160/

31 Nurhayati 140301601088705 20-10-1988 P Tengah ai 69 135 93 HT 1 2 2 2 2 2 1 2
Swata ah 90 90

32 Permai 1403025802934548 13-06-1982 P Samikun Petani Menik 69 144 106 HT 1 2 2 2 2 2 1 2 140/ 140/
ah 80 90
Reza Menik 160/ 160/
33 1403025606908511 16-05-1990 P Samikun Petani 95 170 116 HT, KOL TINGGI 1 2 2 2 2 2 1 2
Herdasuri ah 70 90

34 Sri Wahyuni 1403026205981986 22-05-1998 P Imam Petani Menik 66 154 85 HT 1 2 2 2 2 2 1 2 140/ 130/
Bulqin ah 90 90
Kp. Menik 160/
35 Pauziah 1403024405964421 04-05-1970 P Petani 70 169 96 HT 1 2 2 2 2 2 1 2
Tengah ah 100

36 Jamitun 1403026905705656 01-01-1980 P Imam Petani Menik 55 160 60 KOL HT 1 2 2 2 2 2 1 2 120/

Bulqin ah TINGGI 100
Risa Imam Menik 160/
37 Febriani 1403025402940848 14-02-1994 L Bulqin Petani ah 55 123 65 HT 1 2 2 2 2 2 1 2 100

38 Sopiah 1403025708560960 17-08-1956 P Imam Petani Janda 77 164 102 KOL HT 1 2 2 2 2 2 1 2 150/
Bulqin TINGGI 80
LAINNY MENIK
39 Sariyah 1403024206428372 02-06-1942 P Pasiran A AH 55 160 85 HT 1 1 2 2 1 2 1 2

Abd. MENIK
40 '1403021409510922 14-09-1951 L Pasiran PETANI 55 161 99 s HT 2 2 1 2 1 2 1 3
Wahab AH
 DESA : Pasiran SASARAN : 272

RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA

IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR
NO NAMA

JENIS KELAMIN

BB
3. JANTUNG

TB

LP

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
9).LUPUS
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

MENIK
41 Alipin 1403020106800001 01-06-1980 L Pasiran BURUH AH 84 167 82 HT, STROKE 1 1 1 2 1 2 1 2

42 Khaswani 1403020810780530 08-10-1978 L Pasiran PNS MENIK 55 160 85 HT 2 2 1 1 2 2 1 2

AH
MENIK
43 R. Sukemi 1403010704734681 07-04-1973 P Pasiran PETANI 70 165 89 HT, STROKE 1 2 1 1 1 2 1 2
AH

44 Hasan Basri 1403023112630015 31-12-1963 L Pasiran WIRAS MENIK 60 170 91 HT, RA 2 2 1 1 1 2 1 2

WASTA AH

45 Jumiat Imam Menika

1403024101620448 01-01-1962 P Lainnya 50 155 82 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1
Bulqin h

46 Martini Imam Menika

1403023005750002 10-05-1975 P Lainnya 60 158 90 - - 1 1 1 1 1 2 1 1
Bulqin h

47 Nuryati Imam Menika

1403025204650001 04-12-1965 P Lainnya 47 149 77 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1
Bulqin h

48 Burhan Imam Menika

1403022007642325 20-07-1964 L Buruh 70 169 96 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1
Bulqin h

49 Misiah Imam
1403025705681991 17-05-1968 P Lainnya Janda 61 155 80 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1
Bulqin

50 Jumiah Imam
1403027112500028 ,31-12-1950 P Lainnya Janda 65 155 86 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1
Bulqin
 DESA : Pasiran SASARAN : 272

RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA

IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR
NO NAMA

JENIS KELAMIN

BB
3. JANTUNG

TB

LP

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
9).LUPUS
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

51 Khairul 1403021905870001 19-05-1987 L

Imam Wirasw Menika
65 155 86 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1
Irsyadi Bulqin asta h

52 Sukardi Menika
1403022512700003 25-12-1970 L Pasiran Buruh 64 154 91 HT 2 2 1 1 1 2 1 2
h

53 Jumani Wirasw Menika HT, Low vision

10-08-1962 L Pasiran 69 157 82
1403021008622169 asta h ka 2 2 1 1 2 1 1 2
54 Sarilah 1403025107640001 11-07-1964 p Kp. Lainnya Menik 61 154 95 1 1 2 2 2 2 1 2
Tengah ah
Imam
55 rosiah 1403024405641983 04-05-1964 p Bulqin Lainnya Janda 70 160 99 2 1 2 1 1 2 2 1 2

Kp. Menik
56 MONIRAH 1403024810760670 10-8-1976 P Lainnya 62 158 88 1 2 1 1 2 2 1 2
Tengah ah

57 KHOSIYATI 1403024410670159 04-10-1967 P Samikun Lainnya Menik

ah 60 155 93 1 2 1 1 2 2 1 2

58 NURAIDA P Kp. Lainnya Menik 1 2 1 1 2 2 1 2

1403025204661560 4-12-1966 Tengah ah 70 164 96

59

60
 DESA : Pasiran SASARAN : 272

RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA

IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR
NO NAMA

JENIS KELAMIN

BB
3. JANTUNG

TB

LP

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
9).LUPUS
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70
 DESA : Pasiran SASARAN : 272

RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA

IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR
NO NAMA

JENIS KELAMIN

BB
3. JANTUNG

TB

LP

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
9).LUPUS
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
 DESA : Pasiran SASARAN : 272

RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA

IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR
NO NAMA

JENIS KELAMIN

BB
3. JANTUNG

TB

LP

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
9).LUPUS
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90
 DESA : Pasiran SASARAN : 272

RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA

IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR
NO NAMA

JENIS KELAMIN

BB
3. JANTUNG

TB

LP

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
9).LUPUS
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100
 DESA : Pasiran SASARAN : 272

RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA

IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR
NO NAMA

JENIS KELAMIN

BB
3. JANTUNG

TB

LP

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
9).LUPUS
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110
 DESA : Pasiran SASARAN : 272

RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA

IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR
NO NAMA

JENIS KELAMIN

BB
3. JANTUNG

TB

LP

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
9).LUPUS
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120
 DESA : Pasiran SASARAN : 272

RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA

IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR
NO NAMA

JENIS KELAMIN

BB
3. JANTUNG

TB

LP

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
9).LUPUS
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130
 DESA : Pasiran SASARAN : 272

RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA

IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR
NO NAMA

JENIS KELAMIN

BB
3. JANTUNG

TB

LP

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
9).LUPUS
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140
 DESA : Pasiran SASARAN : 272

RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA

IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR
NO NAMA

JENIS KELAMIN

BB
3. JANTUNG

TB

LP

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
9).LUPUS
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150
 DESA : Pasiran SASARAN : 272

RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA

IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR
NO NAMA

JENIS KELAMIN

BB
3. JANTUNG

TB

LP

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
9).LUPUS
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160
 DESA : Pasiran SASARAN : 272

RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA

IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR
NO NAMA

JENIS KELAMIN

BB
3. JANTUNG

TB

LP

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
9).LUPUS
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170
 DESA : Pasiran SASARAN : 272

RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA

IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR
NO NAMA

JENIS KELAMIN

BB
3. JANTUNG

TB

LP

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
9).LUPUS
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180
 DESA : Pasiran SASARAN : 272

RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA

IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR
NO NAMA

JENIS KELAMIN

BB
3. JANTUNG

TB

LP

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
9).LUPUS
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190
 DESA : Pasiran SASARAN : 272

RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA

IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR
NO NAMA

JENIS KELAMIN

BB
3. JANTUNG

TB

LP

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
9).LUPUS
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200
 DESA : Pasiran SASARAN : 272

RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA

IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR
NO NAMA

JENIS KELAMIN

BB
3. JANTUNG

TB

LP

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
9).LUPUS
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

201

202

203

204

205

206

207

208

209

210
 DESA : Pasiran SASARAN : 272

RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA

IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR
NO NAMA

JENIS KELAMIN

BB
3. JANTUNG

TB

LP

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
9).LUPUS
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220
 DESA : Pasiran SASARAN : 272

RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA

IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR
NO NAMA

JENIS KELAMIN

BB
3. JANTUNG

TB

LP

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
9).LUPUS
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

221

222

223

224

225

226

227

228

229

230
 DESA : Pasiran SASARAN : 272

RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA

IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR
NO NAMA

JENIS KELAMIN

BB
3. JANTUNG

TB

LP

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
9).LUPUS
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240
 DESA : Pasiran SASARAN : 272

RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA

IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR
NO NAMA

JENIS KELAMIN

BB
3. JANTUNG

TB

LP

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
9).LUPUS
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250
 DESA : Pasiran SASARAN : 272

RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA

IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR
NO NAMA

JENIS KELAMIN

BB
3. JANTUNG

TB

LP

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
9).LUPUS
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

251

252

253

254

255

256

257

258

259

260
 DESA : Pasiran SASARAN : 272

RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA

IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR
NO NAMA

JENIS KELAMIN

BB
3. JANTUNG

TB

LP

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
9).LUPUS
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

261

262

263

264

265

266

267

268

269

270
 DESA : Pasiran SASARAN : 272

RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA

IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR
NO NAMA

JENIS KELAMIN

BB
3. JANTUNG

TB

LP

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
9).LUPUS
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI

JULI
MEI
TDK TAHU Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya,
TIDAK TAHU Tdk Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

271

272
RTENSI
SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
OKTOBER

160/ 140/ 170/ 170/

90 80 80 80
160/ 140/ 170/ 170/
90 90 80 80
150/ 140/ 140/ 140/
90 80 80 80
140/ 140/ 140/ 140/
80 90 80 80
170/ 140/ 170/ 170/
90 90 90 90
140/ 140/ 140/ 140/
90 80 90 90
140/ 140/ 160/ 140/
80 90 80 90
180/ 170/ 170/ 140/
100 80 80 90
150/ 200/ 170/ 170/
90 90 80 100
140/ 140/ 150/ 150/
80 90 100 100
RTENSI
SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
OKTOBER

160/ 150/ 160/ 160/

90 100 90 90
150/ 150/ 150/ 140/
100 100 100 80
180/ 170/ 170/ 170/
100 80 80 80
140/ 150/ 170/ 130/
80 100 80 100
140/ 140/ 140/ 140/
80 80 80 80
140/ 150/ 140/ 140/
80 100 80 80
140/ 150/ 140/ 140/
80 100 80 80
140/ 150/ 140/ 140/
80 100 80 80
140/ 150/ 140/ 140/
80 100 80 80
130/ 130/ 140/ 130/
90 90 100 90
RTENSI
SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
OKTOBER

140/ 150/ 160/ 140/

80 100 90 80
140/ 150/ 160/ 150/
80 100 90 100
150/ 130/ 170/ 130/
100 100 80 100
140/ 160/ 160/ 160/
80 90 90 90
150/ 130/ 180/ 130/
100 100 90 100
140/ 150/ 160/ 150/
80 100 100 100
150/ 160/ 180/ 160/
100 90 90 90
160/ 140/ 170/ 140/
80 90 100 90
200/ 200/ 200/ 200/
100 100 100 100
140/ 180/ 140/ 180/
90 90 90 90
RTENSI
SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
OKTOBER

150/ 160/ 150/ 160/

100 90 100 90
140/ 140/ 140/ 140/
90 80 90 80
150/ 160/ 150/ 160/
100 70 100 70
130/ 140/ 130/ 140/
90 90 90 90
160/ 160/ 160/ 160/
100 100 100 100
140/ 140/ 140/ 140/
80 80 80 80
160/ 160/ 160/ 160/
90 90 90 90
150/ 150/ 150/ 150/
80 80 80 80
180/ 180/ 180/ 180/
90 90 90 90
140/ 140/ 140/ 140/
90 90 90 90
RTENSI
SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
OKTOBER

140/ 140/ 140/ 140/

90 90 90 90
140/ 140/ 140/ 140/
80 80 80 80
140/ 140/ 140/ 140/
90 90 90 90
140/ 140/ 140/ 140/
80 80 80 80 gula
160/ 160/ 160/
90 90 90 113

140/ 140/ 140/

80 80 80 106

140/ 140/ 140/

80 80 80 143

140/ 140/ 140/

60 60 60 151

140/ 140/ 140/

80 80 80 131

160/ 160/ 160/

90 90 90 133
RTENSI
SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
OKTOBER

140/ 140/ 140/

80 80 80 108

140/9 140/9 140/9

0 0 0

150/9 150/9 150/9

0 0 0
140/ 140/9
80 0
150/ 150/9
80 0
140/
80
150/
80
160/
90
 RTENSI
SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER
 RTENSI
SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER
 RTENSI
SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER
 RTENSI
SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER
 RTENSI
SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER
 RTENSI
SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER
 RTENSI
SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER
 RTENSI
SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER
 RTENSI
SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER
 RTENSI
SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER
 RTENSI
SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER
 RTENSI
SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER
 RTENSI
SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER
 RTENSI
SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER
 KOHORT PENDERITA DM TAHUN 2022
DESA : Pasiran SASARAN : 18
RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING DIABETES MELITUS

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN
3. JANTUNG

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
NO NAMA 9).LUPUS

BB

TB

LP
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI
Pilihan jawaban 1). Tidak

JULI
MEI
TDK TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari
TIDAK TAHU
3).Ya, Setiap Hari

1 Miskilah Kp. Petani Janda 50 155 82 1 1 1 2 1 2 1 2 387 287 309 271

1403024908580001 09-08-1958 P DM HT, DM 212 200 202 202
Tengah

2 Sarilah Kp. Petani Menik 61 163 97 1 1 1 2 1 2 1 2 202 235 217 167 199 244 212
1403025505672651 12-12-1965 P DM
Tengah ah

3 Kalinem Samiku Petani Menik 45 156 91 1 1 2 2 1 2 1 2 296 252

1403022202571445 12-05-1955 P DM 247 202 250 276 202
n ah

4 Nuriah Kp. Petani Menik 55 155 56 1 1 2 2 1 2 1 2 362 278

1403026708826162 11-11-1967 P HT, DM 276 252 247 299 263
Tengah ah

5 Khanafiah 1403021805727408 18-05-1975 P Pasiran PNS Menik 65 160 82 DM 1 1 1 2 1 2 1 2 290 278 276 212 287 299 263
ah
Wirasw Menik
6 Maaruf 1403023112413204 31-12-1941 L Pasiran 57 152 80 DM 2 2 1 2 1 2 1 2 224 212 287 271 212 287 271
asta ah

7 Kalinem 1403025206550935 12-06-1955 P Pasiran Lainnya Janda 50 151 80 DM 1 1 1 2 1 2 1 2 231 252 247 202 250 276 202

8 Ana Mualifah 3324144507630002 05-07-1963 P Pasiran Lainnya Janda 54 152 84 DM, HT 2 2 1 2 2 2 1 2 313 462 247 276 247 276

9 Afrizal 2171031604770007 16-04-1977 L Pasiran PNS Menik

ah 57 156 87 DM 1 1 1 2 2 2 1 3 202 220 231 252 247 202

Menik
10 Miskinah 1403026003660001 20-03-1966 P Pasiran Lainnya ah 60 155 87 DM 1 2 1 2 2 2 1 2 338 345 312 252 247 202

11 Zainab 1403025704540845 17-04-1954 P Pasiran Lainnya Menik 51 150 85 DM 1 1 2 2 1 2 1 2 338 345 312 252 247 202
ah
 DESA : Pasiran SASARAN : 18
RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING DIABETES MELITUS

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN
3. JANTUNG

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
NO NAMA 9).LUPUS

BB

TB

LP
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI
Pilihan jawaban 1). Tidak

JULI
MEI
TDK TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari
TIDAK TAHU
3).Ya, Setiap Hari

Samiku Menik
12 Ufik 1403026304748352 13-04-1974 P Petani ah 74 141 98 DM DM 1 2 1 2 2 2 1 2 501 287 345 312 263 229
n

13 Nora Samiku Petani Menik 55 145 82 DM, 1 1 2 2 1 2 1 2 345 250

1403025105572111 11-05-1957 P HT, DM 276 202 212 287
n ah HT

14 Asnah Kp. Petani Menik 64 154 96 1 2 1 2 2 2 1 2 201 250

1403024705600001 07-05-1960 P DM 276 202
Tengah ah

15 Heri yanto 1403020710780001 07-10-1970 L Pasiran Buruh Menik 60 160 90 DM 2 2 1 2 1 2 1 3 247 202 222
ah
Menik
16 Julainur 1403021401740452 14-01-1974 L Pasiran PNS 70 160 94 DM, HT 1 2 1 1 2 2 1 3 247 276 247
ah

17 Abu Wahab 1403021409510922 14-09-1951 L Pasiran PNS Menik

ah 60 160 90 DM 2 1 2 2 1 2 1 3 248 247

18 Wan Zainah Imam Petani Janda 53 151 70 1 2 1 2 1 2 1 3 280 287

1403027112480002 09-08-1958 P DM
Bulqin

19 Siswati Samiku Petani Menik 96 150 91 DM, KOL 1 2 1 1 2 2 1 3 200 202

332015497790001 09-07-1979 P
n ah TINGGI

20 Yanti 1403024507747706 05-07-1974 P Samikun Petani Menik 55 152 95 DM 1 1 2 2 1 2 1 3 230 247

ah

21 Rusiah Imam Petani Menik 39 DM 1 2 1 1 2 2 1 2 200 202

1403025103660001 11-03-1966 P 155 73
Bulqin ah

22 Partiah Kp. Petani Menik 65 1 1 2 2 1 2 1 2 333

1403024403850199 04-03-1985 P 157 92 DM
Tengah ah
Menik
23 M. Sanen 1403021407680154 14-07-1968 L Pasiran PNS 53 155 89 DM 4 3 1 1 1 2 1 2 276
ah
 DESA : Pasiran SASARAN : 18
RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING DIABETES MELITUS

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN
3. JANTUNG

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
NO NAMA 9).LUPUS

BB

TB

LP
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI
Pilihan jawaban 1). Tidak

JULI
MEI
TDK TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari
TIDAK TAHU
3).Ya, Setiap Hari

24 Marlah 1403024305515660 03-05-1951 P Pasiran Lainnya Menik

ah 55 150 80 DM 1 2 1 1 1 2 1 2

Menik
25 Kamilin 1403020202880001 02-02-1988 L Pasiran Petani ah 54 154 80 DM 1 1 2 2 1 2 1 2

26 Samsuri Menika
1403021004570398 10-04-1957 L Pasiran Petani 59 150 99 DM 2 2 1 2 1 2 1 2
h
Blm
27 Nurkholis S Imam Wirasw
1403022607000001 26-07-2000 L Menika 70 148 60 - DM 1 1 1 1 1 2 1 1
Bulqin asta
h
28 Misnatun Kp. Lainny Menik 80 164 77 DM,
1403024105650000 01-05-1965 P a ah HT
DM 1 1 1 1 1 2 1 1
Tengah

29 ruliyah Kp. Lainny Menik 55 155 91

'1403024306760001 03-06-1976 P
a ah
DM 1 1 1 1 1 2 1 1
Tengah

30 rosdaliani Imam Lainny Menik 55 150 85

'1403025102710003 11-02-1971 P
Bulqin a ah
DM 1 1 1 1 1 2 1 1

31 ruwaida Kp. Lainny Menik

'1403024506787815 05-06-1978 p
a ah
70 129 84 DM 1 1 1 1 1 2 1 1
Tengah

32 ERVINA Imam Lainny Menik

1403026006801120 26-06-1986 P
Bulqin a ah
56 150 77 DM 1 1 1 1 1 2 1 1

33 SULASTRI Samiku Lainny Menik

1403024107770694 01-07-1977 P 60 161 83 DM 1 1 1 1 1 2 1 1
n a ah

34 Nurazizah 1403025511910480 15-11-1991 Samiku Lainny Menik

P
n a ah
70 160 118 DM 1 1 1 1 1 2 1 1

35 DEWI YANA Samiku Lainny Menik

1403025010777589 10/10/1977 P 94 155 98 DM 1 11 1 1 2 1 1
n a ah
 DESA : Pasiran SASARAN : 18
RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING DIABETES MELITUS

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN
3. JANTUNG

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
NO NAMA 9).LUPUS

BB

TB

LP
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI
Pilihan jawaban 1). Tidak

JULI
MEI
TDK TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari
TIDAK TAHU
3).Ya, Setiap Hari

36 LENI MARLINA Imam Lainny Menik

1403024101800012 01-01-1980 P 60 140 66 DM 1 11 1 1 2 1 1
Bulqin a ah

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47
 DESA : Pasiran SASARAN : 18
RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING DIABETES MELITUS

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN
3. JANTUNG

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
NO NAMA 9).LUPUS

BB

TB

LP
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI
Pilihan jawaban 1). Tidak

JULI
MEI
TDK TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari
TIDAK TAHU
3).Ya, Setiap Hari

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60
 DESA : Pasiran SASARAN : 18
RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING DIABETES MELITUS

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN
3. JANTUNG

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
NO NAMA 9).LUPUS

BB

TB

LP
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI
Pilihan jawaban 1). Tidak

JULI
MEI
TDK TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari
TIDAK TAHU
3).Ya, Setiap Hari

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75
 DESA : Pasiran SASARAN : 18
RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING DIABETES MELITUS

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN
3. JANTUNG

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
NO NAMA 9).LUPUS

BB

TB

LP
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI
Pilihan jawaban 1). Tidak

JULI
MEI
TDK TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari
TIDAK TAHU
3).Ya, Setiap Hari

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90
 DESA : Pasiran SASARAN : 18
RIW. PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
MONITORING DIABETES MELITUS

STATUS PERKAWINAN

AKTIFITAS FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3.

POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th

1).DM 2). HT 3).JANTUNG

3).20-30 Bks/Th 4).>30 Bks/Th

1).DM 2). HT
4).STROKE 5).ASTMA

TERPAPAR ASAP ROKOK

TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN
3. JANTUNG

KURANG MAKAN BUAH

6).KOLESTEROL TINGGI

GARAM > 1 Sdm / HARI

NO.TELP/HP

PEKERJAAN
4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
7).PPOK 8).THALASEMIA

GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
ALAMAT
5).KANKER
NO NAMA 9).LUPUS

BB

TB

LP
6).THALASEMI

>30 MT
NIK A 7).ASTMA
10).G3 PENGLIHATAN
11). G3 PENDENGARAN

Sdm/HARI
8).HIPER

& SAYUR

FEBRUARI

AGUSTUS
12).G3 MENTAL

JANUARI
KOLESTEROL
13).G3 EMOSIONAL

MARET
9).PENY.
14).DISABILITAS

APRIL
LAINNYA 10).
15).PENY.LAINNYA 16).

JUNI
Pilihan jawaban 1). Tidak

JULI
MEI
TDK TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari
TIDAK TAHU
3).Ya, Setiap Hari

91

92

93

94

95

96

97

98
ES MELITUS
SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
OKTOBER

212 200 212 200

165 199 167 199

202 250 202 250

263 247 403 362

263 287 299 263

276 212 224 212

202 250 276 202

202 276 247 276

276 252 247 202

293 GDP 247 202

155

202 202 247 202

ES MELITUS
SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
OKTOBER

220 229 263 229

247 287 212 287

212 202 202 202

222 222 202 202

230 247 230 247

202 247 248 248

247 287 280 287

222 202 200 202

276 247 230 247

212 202 200 202

247 333 333 247

312 276 276 312

ES MELITUS
SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
OKTOBER

260 202 260 260

289 247 289 289

447 245 447 447

200 200 200

396 396 396

285 202

151 273

160 232

202

273

232

286
 SEPTEMBER

ES MELITUS
OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER

190
SEPTEMBER

ES MELITUS
OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER
SEPTEMBER

ES MELITUS
OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER
SEPTEMBER

ES MELITUS
OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER
SEPTEMBER

ES MELITUS
OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER
 KOHORT PENDERITA KOLESTEROL
TAHUN : 2022
KONTROL BULANAN
NO NAMA NO BPJS / NIK ALAMAT
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT
1 MISKINAH 1403026003660001 KP. TENGAH 163 235
2 KHOSIYATI 1403024410670159 SAMIKUN 235 163
3 KALINEM SAMIKUN 199
4 MINATUN KP. TENGAH 271
5 ARDI S. SAMIKUN 304
6 NURIAH KP. TENGAH 209
7 EEN ERLINA SAMIKUN 237 165
8 UFIK SAMIKUN 241 300
9 NORA SAMIKUN 301 180
10 SURYANI IMAM BULQIN 192 165
11 RISA FEBRIANI IMAM BULQIN 199
12 SUNARDI SAMIKUN 170
13 SAMSURIANA KP. TENGAH 220
14 ENI AFRIDA SAMIKUN 129
15 SRI WAHYUNI IMAM BULQIN 161
16 JAMILAH SAMIKUN 215
17 MASKANAH HANDAYANI IMAM BULQIN 166
18 PERMAI SAMIKUN 165
19 REZA HERDASURI SAMIKUN 175
20 SIPON SAMIKUN 215
NAN
NOV DEC
 KOHORT PENDERITA ASAM URAT
TAHUN : 2022
KONTROL BULANAN
NO NAMA NO BPJS / NIK ALAMAT
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV
1 MISKINAH 1403026003660001 Kp. TENGAH 7 7
2 SISWATI SAMIKUN 6.4
3 ARDI S. SAMIKUN 7.2
4 NURIAH Kp. TENGAH 11.8
5 NENENG SURENI Kp. TENGAH 8
6 ASMAWATI Kp. TENGAH 10
7 PERMAI SAMIKUN 7
8 MASKANAH HANDAYANI IMAM BULQIN 7
9 SOPIAH 1403027112640020 7.6 8.0
10 LENI MARLINA 1472015005770040 5.7
DEC
 KOHORT PENDERITA OBESITAS
TAHUN : 2022
KONTROL BULANAN
NO NAMA NO BPJS / NIK ALAMAT
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC

1 Rubiana 1403025201730001 Imam Bulqin 30.667

2 Jumiah 1403027112500028 Imam Bulqin 30.046
3 Halimah
Benni 1403025211700001 Imam Bulqin 36.763
4 Assparin 1403020801912172 Imam Bulqin 31.958
Nurkholi
gga
5 1403022607000001 Imam Bulqin 44.97
sS
ABAN 1403024310525382
AMAT AMOS 1403022607531230
AWET 1403022510743868
IMRAN 1403020201783575
IYON 1403020609603914
KAMDI 1403021001593947
MEEN 1403025007602512
MESNADI
NAFSIAH 1403026104680001
NANOI 1403024801540001
NENI 1403024401873150
SAMOI 1403027112470013
SAMSINAR 1403027112760014
SARWANTO 1403022007701132
SRI MULYANI 1403024407763714
YATI 1403024909800003