PELAYANAN SKRINING KESEHATAN PADA USIA PRODUKTIF 15 -59 TAHUN

UPT PUSKESMAS SELATBARU KECAMATAN BANTAN

Desa/Sekolah : Hari / Tanggal :

Jenis Pemeriksaan
Kelamin
No Nama Pengunjung Alamat Umur TD IMT Laboratorium Pemeriksa Tajam Tajam
Gula Koles Asam an Lingkar Penglihata Pendengar
L P Sistol Diastol TB BB IMT IVA Perut n an
Darah terol Urat

MENGETAHUI PENGELOLA PROGRAM PTM

KEPALA UPT PUSKESMAS SELATBARU
KECAMATAN BANTAN
LINDA HARIYANI. AMd
NIP. 198109172005012006
dr. RECKYCHAIRUNAS
NIP. 19800914 201001 1 009
KESEHATAN PADA USIA PRODUKTIF 15 -59 TAHUN
MAS SELATBARU KECAMATAN BANTAN
Sekolah : Hari / Tanggal:
Kelas :
Pemeriksaan
Jenis Kelamin
TD INDEK MASA TUBUH Laboratorium Tajam Tajam
No Nama Siswa Alamat Umur Lingka Penglihata Pendengar
Gula Koles Asam r Perut
L P Sistol Diastol TB BB IMT Kriteria Darah terol Urat
IVA n an

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 santoso 170 80 27.68 Gemuk
2 140 45 22.96 Normal
3 #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0!
N/b. Yang diisi oleh pihak sekolah adalah kolom 1, 2, 3, 4, 5, 6,9,10, 11, dan 16,
Tingkat SLTA Sederajat Kelas XI S/d kelas XIII, Untuk SMP sederajat Khusus kelas IX
Rumus mencari IMT = BB/((TB*TB)dalam Ukuran Meter)