Form Register UBM Di Sekolah, Kolaborasi DGN Penginderaan Dan Skrining PTM-MTS PPKP

REGISTER KLIEN UPAYA BERHENTI MEROKOK
Nama Sekolah :
Kelas :
Tanggal Pemeriksaan :
No KELAS NIK Nama TTL/ Umur UMUR Jenis Kelamin Alamat No.HP Sistol Diastol TB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 3/30/2006 17 P 118 75 152
3
4
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
L
0
P
0
Jarak antar pertemuan dalam 3 bulan pertama adalah 2 minggu, dilanjutkan setiap 3 bulan sampai setahun
*
**
***
****
*****
******
ER KLIEN UPAYA BERHENTI MEROKOK
Pengendallian Indera RIWAYAT PENYAKIT

Tanyakan Telaah
Pemeriksaan Mata Pemeriksaan Telinga PENJARINGAN
Profil Perokok
BB LP IMT Adakah
anggota Tajam
Jumlah Ada/Tidak Riwayat Visus Katarak
keluarga yang Glaukoma Retinopati Buta warna Pendengara Presbikusis Serumen Congek ANAK KELUARGA
Rokok/Hari Berhenti Merokok* Mata Mata
merokok di Tingkat Adiksi n
Kadar CO Interprestasi
rumah anda (Fagerstorm)
13 14 15 16 17 18 19 20 21 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
49 65 21 TIDAK Bukan Perokok YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK ADA TIDAK ADA
Tidak 0
Bukan Per 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ya 0
Perokok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
: Klien yang masih dalam proses berhenti merokok
: Continous Abstinencea adalah klien berhasil berhenti merokok secara terus menerus dalam periode tertentu
: Klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 1 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
RIWAYAT PENYAKIT
PENJARINGAN
KARIES BISING BISING KELAINAN KELAINAN

GIGI PARU JANTUNG KULIT KUKU
44 45 46 47 48
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
Nama Sekolah
Kelas
Tanggal Pemeriksaan
No KELAS NIK
1 2 3
1
3
4
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
Jarak antar pertemuan dalam 3 bulan pertama adalah 2 minggu, dilanjutkan setiap 3 bulan sampai setahu
*
**
***
****
*****
******
:
:
:
Nama TTL/ Umur UMUR Jenis Kelamin
4 5 6 7
3/30/2006 17 P
L
0
P
0
h 2 minggu, dilanjutkan setiap 3 bulan sampai setahun

REGISTER KLIEN U
Alamat No.HP Sistol
8 9 10
118
EGISTER KLIEN UPAYA BERHENTI MEROKOK
Diastol TB BB LP IMT
11 12 13 14 15
75 152 49 65 21
Tanyakan Telaah
Profil Perokok
Adakah
anggota
Jumlah Ada/Tidak Riwayat
keluarga yang
Rokok/Hari Berhenti Merokok*
merokok di Tingkat Adiksi
16 17 18 19 20 21
TIDAK Bukan Perokok
Tidak Bukan Per
0 0
Ya Perokok
0 0
: Continous Abstinencea adalah klien berhasil berhenti merokok secara terus menerus dalam periode terte
Pengendallian Indera
Pemeriksaan Mata Pemeriksaan Telinga
Tajam
Visus Katarak
Glaukoma Retinopati Buta warna Pendengara Presbikusis Serumen
Mata Mata
n
33 34 35 36 37 38 39 40
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
enerus dalam periode tertentu

berhasil berhenti merokok
RIWAYAT PENYAKIT
Telinga PENJARINGAN
KARIES BISING BISING KELAINAN

Congek ANAK KELUARGA
GIGI PARU JANTUNG KULIT
41 42 43 44 45 46 47
TIDAK TIDAK ADA TIDAK ADA YA TIDAK TIDAK TIDAK
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
KELAINAN
KUKU
48
TIDAK
0
0
Nama Sekolah
Kelas
Tanggal Pemeriksaan
No KELAS NIK
1 2 3
1
3
4
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
Jarak antar pertemuan dalam 3 bulan pertama adalah 2 minggu, dilanjutkan setiap 3 bulan sampai setahu
*
**
***
****
*****
******
:
:
:
Nama TTL/ Umur UMUR Jenis Kelamin
4 5 6 7
3/30/2006 17 P
L
0
P
0
h 2 minggu, dilanjutkan setiap 3 bulan sampai setahun

REGISTER KLIEN U
Alamat No.HP Sistol
8 9 10
118
EGISTER KLIEN UPAYA BERHENTI MEROKOK
Diastol TB BB LP IMT
11 12 13 14 15
75 152 49 65 21
Tanyakan Telaah
Profil Perokok
Adakah
anggota
Jumlah Ada/Tidak Riwayat
keluarga yang
Rokok/Hari Berhenti Merokok*
merokok di Tingkat Adiksi
16 17 18 19 20 21
TIDAK Bukan Perokok
Tidak Bukan Per
0 0
Ya Perokok
0 0
: Continous Abstinencea adalah klien berhasil berhenti merokok secara terus menerus dalam periode terte
Pengendallian Indera
Pemeriksaan Mata Pemeriksaan Telinga
Tajam
Visus Katarak
Glaukoma Retinopati Buta warna Pendengara Presbikusis Serumen
Mata Mata
n
33 34 35 36 37 38 39 40
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
enerus dalam periode tertentu

RIWAYAT PENYAKIT
Telinga PENJARINGAN
KARIES BISING BISING KELAINAN

Congek ANAK KELUARGA
GIGI PARU JANTUNG KULIT
41 42 43 44 45 46 47
TIDAK TIDAK ADA TIDAK ADA YA TIDAK TIDAK TIDAK
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
KELAINAN
KUKU
48
TIDAK
0

Form Register UBM Di Sekolah, Kolaborasi DGN Penginderaan Dan Skrining PTM-MTS PPKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Register UBM Di Sekolah, Kolaborasi DGN Penginderaan Dan Skrining PTM-MTS PPKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REGISTER KLIEN UPAYA BERHENTI MEROKOK

Pengendallian Indera RIWAYAT PENYAKIT

: Klien yang masih dalam proses berhenti merokok

KARIES BISING BISING KELAINAN KELAINAN

Nama TTL/ Umur UMUR Jenis Kelamin

h 2 minggu, dilanjutkan setiap 3 bulan sampai setahun

Alamat No.HP Sistol

: Klien yang masih dalam proses berhenti merokok

enerus dalam periode tertentu

KARIES BISING BISING KELAINAN

Nama TTL/ Umur UMUR Jenis Kelamin

h 2 minggu, dilanjutkan setiap 3 bulan sampai setahun

Alamat No.HP Sistol

: Klien yang masih dalam proses berhenti merokok

enerus dalam periode tertentu

KARIES BISING BISING KELAINAN

Anda mungkin juga menyukai