Anda di halaman 1dari 3

FORM : 13 A

KABUPATEN :
REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)
contoh
PUSKESMAS :

Umur Tanggal mulai Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi Alamat
No Tanggal Nama Penderita Konseling Ket
L P sakit Tanpa dehidrasi Ringan/sedang Berat oralit Zinc RL A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1
2
dst...

Petunjuk Penigisian :
1 Diisi nomor urut penderita ................................., .....................................
2 Diisi tanggal datang berobat ke puskesmas Kepala...............................................
3 Diisi nama penderita
4 -5 Diisi jenis umur pasien berdasarkan jenis kelamin
6 Diisi tanggal mulai sakit
7-9 Diisi tanda "√" sesuai dengan derajat dehidrasi pasien ..............................................................
10 Diisi berapa sachet jumlah oralit yang diberikan kepada pasien
11 Diisi berapa tablet jumlah zink yang diberikan kepada pasien
12 Diisi jumlah RL yang diberikan kepada pasien dengan dehidrasi berat
13 Diisi tanda "√" jika diberikan konseling kepada pasien/ibu/pengasuh/keluarga pasien
14 Diisi tanda "√" untuk penderita diare tanpa dehidrasi
15 Diisi tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi ringan/sedang
16 Diisi tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi berat
17 Diisi alamat pasien
18 Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS TUALAN HULU
BULAN : Maret
TAHUN : 2018
hal. 1
Fasilitas Pelayanan Kesehatan

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi
NO DESA JUMLAH
PENDUDUK P M P M P M P M P M P M P M P M Oralit Zinc (Org)
(Org)
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

1 Merah 226 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Luwuk Sampun 306 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Tumbang Mujam 327 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Sebungsu 642 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Tanjung Jorong 461 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Mekar Sari 231 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Damar Makmur 523 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Bukit Makmur 706 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Wonosari 875 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 2
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TUALAN HULU

hal.2
Kader
Total Penderita
Penderita Jumlah Pemakaian Fasyankes dan
diare> 5 th 0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Jml Kader
Diberi Zinc (tab) pemakaian
RL Oralit RL oralit (pcs)
(Org) (pcs) (flb)
Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P L P
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
02

Tualan Hulu, Maret 2018


Plh. KEPALA PUSKESMAS TUALAN HULU Pengelola Program Diare,

TUTIK WIDARANINGSIH RAMADHANI


NIP. 19631222 198603 2 012 NRTKK. 19950225 201801 1

Anda mungkin juga menyukai