FORMULIR SENSUS PENDUDUK

KABUPATEN / KOTA : …………………. TAHUN

PUSKESMAS : Kesambi
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
KELOMPOK UMUR
NO NAMA KK ALAMAT
1 -4 TAHUN 5 - 6 TAHUN
TOTAL L P TOTAL L
1 Handoyo Kp. Kr. Picung Rt Rw 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst …
Jumlah Total 1 -

Mengetahui
Kepala Puskesmas

……………………………………….
NIP.
SUS PENDUDUK
………………. TAHUN 2019

GGOTA KELUARGA
JUMLAH
MPOK UMUR PENGIDAP JUMLAH
JUMLAH KET
5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN PENYAKIT SASARAN
KRONIS
P TOTAL L P
1 3 5 1 4 Epilepsi
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
- 1 3 - 5 1 4

Tanggal Melaporkan, ………………………

yang Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
 DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECA
KABUPATEN / KOTA : TANGERANG TAH

PUSKESMAS : Tegal Angus

DATA RIIL TAHUN 2019

TOTAL JUMLAH KELOMPOK UMUR

NO DESA
PENDUDUK 1 -4 TAHUN 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun
TOTAL L P L P L P
1 1000000
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
dst . . .
Jumlah Total 1,000,000 - - - -
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Cadangan Albendazol sebesar 5%
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiap daerah adalah 75%

Mengetahui
Kepala Puskesmas

……………………………………….
NIP.
 POMP KECACINGAN
GERANG TAHUN 2019

TAHUN 2019 ESTIMASI

PERHITUNGAN
PERKIRAAN
TOTAL KEBUTUHAN KET
JUMLAH CAKUPAN*
OBAT
P ALBENDAZOLE
L
75% 181600
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 181,600

Tanggal Melaporkan, ………………………

Yang Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
 DATA SASARAN KEGIATAN POMP
KABUPATEN / KOTA : …………………

DATA RIIL TAHUN 2

TOTAL JUMLAH KELOMPOK UMUR
NO PUSKESMAS
PENDUDUK 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TA
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL
1 1000000
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
dst . . .
Jumlah Total 1,000,000
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Tambahkan 5% untuk cadangan
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiap daerah adalah 75%

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

……………………………………….
NIP.
ATAN POMP KECACINGAN
…………………. TAHUN 2019

ATA RIIL TAHUN 2019 ESTIMASI

UR PERHITUNGAN
PERKIRAAN
TOTAL KEBUTUHAN KET
7 - 12 TAHUN JUMLAH CAKUPAN*
OBAT
L P P ALBENDAZOLE
L
75% 181600
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 181,600

Tanggal Melaporkan, ………………………

Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
 DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECACIN
PROVINSI : …………………. TAHUN 2019

DATA RIIL TAHUN 2019

TOTAL JUMLAH
NO PUSKESMAS TOTAL
PENDUDUK 1 - 4 Tahun 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun
L P L P L P L
1 1000000 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
dst . . . 0
Jumlah Total 1,000,000 - - - - - - -
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Tambahkan 5% untuk cadangan
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiap daerah adalah 75%

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

……………………………………….
NIP.
MP KECACINGAN
TAHUN 2019

UN 2019 ESTIMASI
PERHITUNGAN
PERKIRAAN
TOTAL KEBUTUHAN KET
JUMLAH CAKUPAN*
OBAT
P ALBENDAZOLE
0 0 75% 181600
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
- - 1 181,600

Tanggal Melaporkan, ………………………

Yang Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
DI POSYANDU / ANAK SEKOLAH SD / MI

Puskesmas : Kesambi Bulan :

Kabupaten / Kota : Kota Cirebon

Nama Kelurahan / Desa : …………………………….. Nama Posyandu / Sekolah (Kelas) :

- Jumlah Anak Balita (1 - 4 Tahun) : …………………………….. - Jumlah Anak Pra Sekolah (5 - 6 Tahun) :
Jumlah Obat Albendazole (400 mg) diterima :
Jumlah Obat Albendazole (400 mg) digunakan:
Sisa Obat Albendazole (400 mg) :

UMUR
NAMA
NO NAMA ANAK NIK/NKK TANGGAL LAHIR
ORANG TUA
TAHUN BULAN
1
2
3
4
5
Dst…

Tanggal Melaporkan, ……………………

Mengetahui Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. ……………………………………………….
NIP. NIP.
ANAK SEKOLAH

Tahun :

…………….. (…………...)
…………….. - Jumlah Murid Sekolah (Kelas) : ……………..

JENIS ALBENDAZOLE
KET
KELAMIN
YA TIDAK

Melaporkan, …………………………………….

ung jawab kegiatan

………………………………….
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
PUSKESMAS : KESAMBI
KABUPATEN / KOTA : KOTA CIREBON
TAHUN : 2019

JUMLAH JUMLAH OBAT

OBAT OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN

Albendazole 0
(400 mg)

POSYANDU PRA-SEKOLAH (TK / PAUD) SD/MI

NO NAMA DESA MENDAPAT MENDAPAT 1 -4

JUMLAH MENDAPAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH
OBAT OBAT
TOTAL OBAT CACING TOTAL TOTAL TOTAL
CACING CACING
TOTAL
1 Mawar 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melat 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Semuanya 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Indah 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Mengetahui
Kepala Puskesmas

……………………………………….
NIP.
SEKOLAH

SASARAN JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING

JUMLAH
1 -4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN
TOTAL

L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tanggal Melaporkan, …………………………………….

Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
 CAKUPAN
PEMBERIAN
OBAT CACING
(%)

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLA
KABUPATEN / KOTA : KOTA CIREBON
PROVINSI : JAWA BARAT
TAHUN : 2019

JUMLAH JUMLAH OBAT

OBAT OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN

Albendazole 0
(400 mg)

POSYANDU PRA-SEKOLAH SD/MI

NO NAMA PUSKESMAS MENDAPAT MENDAPAT

JUMLAH MENDAPAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH
OBAT OBAT
TOTAL OBAT CACING TOTAL TOTAL TOTAL
CACING CACING

1 Mawar 0 0 0 0 0 0 0
2 Melat 0 0 0 0 0 0 0
3 Semuanya 0 0 0 0 0 0 0
4 Indah 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

……………………………………….
NIP.
N ANAK SEKOLAH

SASARAN JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING

JUMLAH
1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 T
TOTAL

TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tanggal Melaporkan, …………………………………….

Yang Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
T OBAT CACING
CAKUPAN
PEMBERIAN
7 - 12 TAHUN OBAT
CACING
(%)
L P
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLA

PROVINSI : JAWA BARAT

TAHUN : 2019

JUMLAH JUMLAH OBAT

OBAT OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN

Albendazole 0
(400 mg)

POSYANDU PRA-SEKOLAH SD/MI

NO NAMA KABUPATEN MENDAPAT MENDAPAT

JUMLAH MENDAPAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH
OBAT OBAT
TOTAL OBAT CACING TOTAL TOTAL TOTAL
CACING CACING

1 Mawar 0 0 0 0 0 0 0
2 Melat 0 0 0 0 0 0 0
3 Semuanya 0 0 0 0 0 0 0
4 Indah 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

……………………………………….
NIP.
N ANAK SEKOLAH

SASARAN JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING

JUMLAH
1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 T
TOTAL

TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tanggal Melaporkan, …………………………………….

Yang Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
T OBAT CACING
CAKUPAN
PEMBERIAN
7 - 12 TAHUN OBAT
CACING
(%)
L P
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
 FORMULIR PENCATATAN BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB), PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN
PEMBERIAN OBAT CACING PADA BALITA TAHUN 2017

BULAN AGU
Tanggal Penimbangan : ………………………………
1 Provinsi :
2 Kabupaten : Cara Ukur : Telentang (1)
3 Puskesmas : Berdiri (2)
4 Jml Balita yg ada :
5 Jml balita ditmbang
DESA : Mekar Posyandu: Mawar

Tanggal Tanggal
L(1) / lahir Timbang PB/

Umur
G(1) / BB
No Nama Anak Nama Orang Tua TB
NG(2) (Kg)
P(2) (cm)
Tg Bl Th Tg Bl Th

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Bidan Desa

.................................................
ANGAN BALITA (BPB), PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A DAN
T CACING PADA BALITA TAHUN 2017

BULAN AGUSTUS
………………………………

Mawar

Cara Vitamin A
Ukur

Merah
Biru

........................................................