FORM PENILAIAN EVALUASI PROGRAM

MODUL IKK KLINIK MARET 2021

NAMA PENILAI :
INSITUSI :

RUBRIK PENILAIAN

KRITERIA 0-49 50-59

Tidak melakukan semua hal berikut ini: Melakukan 1-2 poin dari beberapa hal
berikut ini:
1.     Melakukan pengumpulan data 5.     Melakukan pengumpulan data
2.     Mendapatkan target program 6.     Mendapatkan target program
Menetapkan masalah program 3.     Mendapatkan indikator-indikator 7.     Mendapatkan indikator-indikator
program program
4.     Mendapatkan data input, proses dan 8.     Mendapatkan data input, proses dan
lingkungan
1.     Menyusun prioritas masalah dengan lingkungan
9.     Menyusun prioritas masalah dengan
rumus P=IxTxR rumus
Melakukan P=IxTxR
salah satu dari beberapa hal
Tidak melakukanobservasi,
1.     Melakukan semua hal berikut: atau
wawancara berikut:
1.      Melakukan observasi, wawancara atau
menyebarkan kuesioner
2.     Menganalisis untuk
data input, melengkapi
proses dan menyebarkan kuesioner
2.     Menganalisis untuk
data input, melengkapi
proses dan
Menentukan penyebab masalah data sekunder
lingkungan input,
dengan proses dan lingkungan
membandingkannya data sekunder
lingkungan input,
dengan proses dan lingkungan
membandingkannya
program
dengan standarbagan fishbone
3.     Membuat dengan standarbagan fishbone
3.     Membuat
4.     Menetapkan prioritas penyebab 4.     Menetapkan prioritas penyebab
masalah dengan rumus P=CxTxR masalah dengan rumus P=CxTxR
Tidak melakukan semua hal berikut: Melakukan 1 dari poin berikut:
1.     Membuat list penyebab masalah 1.     Membuat list penyebab masalah
Menetapkan penyelesaian masalah 2.     Menentukan prioritas penyelesaian 2.     Menentukan prioritas penyelesaian
masalah dengan rumus P=MxIxV/C masalah dengan rumus P=MxIxV/C
3.     Menyusun rencana penyelesaian Menyusun rencana penyelesaian masalah
masalah dalam bentuk TOR dalam bentuk TOR
TOTAL SKOR

.........................,.................20...
Pembimbing

Feedback / catatan :
 Feedback / catatan :

(............................)

FORM PENILAIAN EVALUASI PROGRAM

KRITERIA BOBOT Kelompok 6
Menetapkan masalah program 3
Menentukan penyebab masalah
program 4
Menetapkan penyelesaian masalah 3
CATATAN/FEEDBACK
NILAI AKHIR

.........................,.................20...
Penguji

(...............................................)
RM PENILAIAN EVALUASI PROGRAM
MODUL IKK KLINIK MARET 2021
NAMA PENILAI :
INSITUSI :

RUBRIK PENILAIAN

60-69 70-79 80-100 BOBOT Kelompok

Melakukan 3 poin dari beberapa hal berikut Melakukan 4 poin dari beberapa hal berikut Melakukan secara lengkap beberapa hal 3 4 / Jambe
ini: ini: berikut ini:
1.     Melakukan pengumpulan data 1.     Melakukan pengumpulan data 1.     Melakukan pengumpulan data
2.     Mendapatkan target program 2.     Mendapatkan target program 2.     Mendapatkan target program
3.     Mendapatkan indikator-indikator 3.     Mendapatkan indikator-indikator
program 3.     Mendapatkan indikator-indikator program program
4.     Mendapatkan data input, proses dan 4.     Mendapatkan data input, proses dan 4.     Mendapatkan data input, proses dan
lingkungan
5.     Menyusun prioritas masalah dengan lingkungan
5.     Menyusun prioritas masalah dengan lingkungan
5.     Menyusun prioritas masalah dengan
rumus P=IxTxR rumus P=IxTxR rumus
Melakukan P=IxTxR
secara lengkap beberapa hal
Melakukan 2 poin dari beberapa hal berikut: Melakukan 3 poin dari beberapa hal berikut: 4
1.     Melakukan observasi, wawancara atau 1.     Melakukan observasi, wawancara atau berikut:
1.      Melakukan observasi, wawancara atau
menyebarkan kuesioner untuk melengkapi
2.     Menganalisis data input, proses dan menyebarkan kuesioner
2.     Menganalisis untuk
data input, melengkapi
proses dan menyebarkan kuesioner
2.     Menganalisis untuk
data input, melengkapi
proses dan
data sekunder
lingkungan input,
dengan proses dan lingkungan
membandingkannya data sekunder
lingkungan input,
dengan proses dan lingkungan
membandingkannya data sekunder
lingkungan input,
dengan proses dan lingkungan
membandingkannya
dengan standarbagan fishbone
3.     Membuat dengan standarbagan fishbone
3.     Membuat dengan standarbagan fishbone
3.     Membuat
4.     Menetapkan prioritas penyebab masalah 4.     Menetapkan prioritas penyebab masalah 4.     Menetapkan prioritas penyebab
dengan rumus P=CxTxR dengan
Melakukan rumus P=CxTxR
semua hal berikut, namun tidak masalah
Melakukan dengan
semua rumus P=CxTxR
hal berikut dengan
Melakukan 2 dari poin berikut: 3
sempurna: sempurna:
1.       Membuat list penyebab masalah 1.     Membuat list penyebab masalah 1.     Membuat list penyebab masalah
2.     Menentukan prioritas penyelesaian 2.     Menentukan prioritas penyelesaian 2.     Menentukan prioritas penyelesaian
masalah dengan rumus P=MxIxV/C masalah dengan rumus P=MxIxV/C masalah dengan rumus P=MxIxV/C
Menyusun rencana penyelesaian masalah Menyusun rencana penyelesaian masalah Menyusun rencana penyelesaian masalah
dalam bentuk TOR dalam bentuk TOR dalam bentuk TOR
TOTAL SKOR 0
Kelompok 8 Kelompok 10 Kelompok 12 Kelompok
14
Kelompok Kelompok
8 / Pasir 12 /

0 0
 FORM PENILAIAN EVALUASI PROGRAM
MODUL IKK KLINIK MARET 2021
NAMA PENILAI :
INSITUSI :

RUBRIK PENILAIAN

KRITERIA 0-49 50-59

Tidak melakukan semua hal berikut ini: Melakukan 1-2 poin dari beberapa hal
berikut ini:
1.     Melakukan pengumpulan data 5.     Melakukan pengumpulan data
2.     Mendapatkan target program 6.     Mendapatkan target program
Menetapkan masalah program 3.     Mendapatkan indikator-indikator 7.     Mendapatkan indikator-indikator
program program
4.     Mendapatkan data input, proses dan 8.     Mendapatkan data input, proses dan
lingkungan
1.     Menyusun prioritas masalah dengan lingkungan
9.     Menyusun prioritas masalah dengan
rumus P=IxTxR rumus
Melakukan P=IxTxR
salah satu dari beberapa hal
Tidak melakukanobservasi,
1.     Melakukan semua hal berikut: atau
wawancara berikut:
1.      Melakukan observasi, wawancara atau
menyebarkan kuesioner
2.     Menganalisis untuk
data input, melengkapi
proses dan menyebarkan kuesioner
2.     Menganalisis untuk
data input, melengkapi
proses dan
Menentukan penyebab masalah data sekunder
lingkungan input,
dengan proses dan lingkungan
membandingkannya data sekunder
lingkungan input,
dengan proses dan lingkungan
membandingkannya
program
dengan standarbagan fishbone
3.     Membuat dengan standarbagan fishbone
3.     Membuat
4.     Menetapkan prioritas penyebab 4.     Menetapkan prioritas penyebab
masalah dengan rumus P=CxTxR masalah dengan rumus P=CxTxR
Tidak melakukan semua hal berikut: Melakukan 1 dari poin berikut:
1.     Membuat list penyebab masalah 1.     Membuat list penyebab masalah
Menetapkan penyelesaian masalah 2.     Menentukan prioritas penyelesaian 2.     Menentukan prioritas penyelesaian
masalah dengan rumus P=MxIxV/C masalah dengan rumus P=MxIxV/C
3.     Menyusun rencana penyelesaian Menyusun rencana penyelesaian masalah
masalah dalam bentuk TOR dalam bentuk TOR
TOTAL SKOR

Tangerang, 23 Maret 2020

Pembimbing

Feedback / catatan :
 Feedback / catatan :

(............................)

FORM PENILAIAN EVALUASI PROGRAM

KRITERIA BOBOT Kelompok 6
Menetapkan masalah program 3 80
Menentukan penyebab masalah
program 4 80
Menetapkan penyelesaian masalah 3 80
CATATAN/FEEDBACK
NILAI AKHIR

.........................,.................20...
Penguji

(...............................................)
RM PENILAIAN EVALUASI PROGRAM
MODUL IKK KLINIK MARET 2021
NAMA PENILAI :
INSITUSI :

RUBRIK PENILAIAN

60-69 70-79 80-100 BOBOT Kelompok

Melakukan 3 poin dari beberapa hal berikut Melakukan 4 poin dari beberapa hal berikut Melakukan secara lengkap beberapa hal 3 4 / Jambe
80
ini: ini: berikut ini:
1.     Melakukan pengumpulan data 1.     Melakukan pengumpulan data 1.     Melakukan pengumpulan data
2.     Mendapatkan target program 2.     Mendapatkan target program 2.     Mendapatkan target program
3.     Mendapatkan indikator-indikator 3.     Mendapatkan indikator-indikator
program 3.     Mendapatkan indikator-indikator program program
4.     Mendapatkan data input, proses dan 4.     Mendapatkan data input, proses dan 4.     Mendapatkan data input, proses dan
lingkungan
5.     Menyusun prioritas masalah dengan lingkungan
5.     Menyusun prioritas masalah dengan lingkungan
5.     Menyusun prioritas masalah dengan
rumus P=IxTxR rumus P=IxTxR rumus
Melakukan P=IxTxR
secara lengkap beberapa hal
Melakukan 2 poin dari beberapa hal berikut: Melakukan 3 poin dari beberapa hal berikut: 4 85
1.     Melakukan observasi, wawancara atau 1.     Melakukan observasi, wawancara atau berikut:
1.      Melakukan observasi, wawancara atau
menyebarkan kuesioner untuk melengkapi
2.     Menganalisis data input, proses dan menyebarkan kuesioner
2.     Menganalisis untuk
data input, melengkapi
proses dan menyebarkan kuesioner
2.     Menganalisis untuk
data input, melengkapi
proses dan
data sekunder
lingkungan input,
dengan proses dan lingkungan
membandingkannya data sekunder
lingkungan input,
dengan proses dan lingkungan
membandingkannya data sekunder
lingkungan input,
dengan proses dan lingkungan
membandingkannya
dengan standarbagan fishbone
3.     Membuat dengan standarbagan fishbone
3.     Membuat dengan standarbagan fishbone
3.     Membuat
4.     Menetapkan prioritas penyebab masalah 4.     Menetapkan prioritas penyebab masalah 4.     Menetapkan prioritas penyebab
dengan rumus P=CxTxR dengan
Melakukan rumus P=CxTxR
semua hal berikut, namun tidak masalah
Melakukan dengan
semua rumus P=CxTxR
hal berikut dengan
Melakukan 2 dari poin berikut: 3 80
sempurna: sempurna:
1.       Membuat list penyebab masalah 1.     Membuat list penyebab masalah 1.     Membuat list penyebab masalah
2.     Menentukan prioritas penyelesaian 2.     Menentukan prioritas penyelesaian 2.     Menentukan prioritas penyelesaian
masalah dengan rumus P=MxIxV/C masalah dengan rumus P=MxIxV/C masalah dengan rumus P=MxIxV/C
Menyusun rencana penyelesaian masalah Menyusun rencana penyelesaian masalah Menyusun rencana penyelesaian masalah
dalam bentuk TOR dalam bentuk TOR dalam bentuk TOR
TOTAL SKOR 82
Kelompok 8 Kelompok 10 Kelompok 12 Kelompok
14
80
80 80 80
80 80 80 80
80 80 80 80
Kelompok Kelompok
8 / Pasir
80 12
80/

80 80

80 80

80 80
 FORM PENILAIAN EVALUASI PROGRAM
MODUL IKK KLINIK MARET 2021
NAMA PENILAI :
INSITUSI :

RUBRIK PENILAIAN

KRITERIA 0-49 50-59

Tidak melakukan semua hal berikut ini: Melakukan 1-2 poin dari beberapa hal
berikut ini:
1.     Melakukan pengumpulan data 5.     Melakukan pengumpulan data
2.     Mendapatkan target program 6.     Mendapatkan target program
Menetapkan masalah program 3.     Mendapatkan indikator-indikator 7.     Mendapatkan indikator-indikator
program program
4.     Mendapatkan data input, proses dan 8.     Mendapatkan data input, proses dan
lingkungan
1.     Menyusun prioritas masalah dengan lingkungan
9.     Menyusun prioritas masalah dengan
rumus P=IxTxR rumus
Melakukan P=IxTxR
salah satu dari beberapa hal
Tidak melakukanobservasi,
1.     Melakukan semua hal berikut: atau
wawancara berikut:
1.      Melakukan observasi, wawancara atau
menyebarkan kuesioner
2.     Menganalisis untuk
data input, melengkapi
proses dan menyebarkan kuesioner
2.     Menganalisis untuk
data input, melengkapi
proses dan
Menentukan penyebab masalah data sekunder
lingkungan input,
dengan proses dan lingkungan
membandingkannya data sekunder
lingkungan input,
dengan proses dan lingkungan
membandingkannya
program
dengan standarbagan fishbone
3.     Membuat dengan standarbagan fishbone
3.     Membuat
4.     Menetapkan prioritas penyebab 4.     Menetapkan prioritas penyebab
masalah dengan rumus P=CxTxR masalah dengan rumus P=CxTxR
Tidak melakukan semua hal berikut: Melakukan 1 dari poin berikut:
1.     Membuat list penyebab masalah 1.     Membuat list penyebab masalah
Menetapkan penyelesaian masalah 2.     Menentukan prioritas penyelesaian 2.     Menentukan prioritas penyelesaian
masalah dengan rumus P=MxIxV/C masalah dengan rumus P=MxIxV/C
3.     Menyusun rencana penyelesaian Menyusun rencana penyelesaian masalah
masalah dalam bentuk TOR dalam bentuk TOR
TOTAL SKOR

.........................,.................20...
Pembimbing

Feedback / catatan :
 Feedback / catatan :

(............................)

FORM PENILAIAN EVALUASI PROGRAM

KRITERIA BOBOT Kelompok 6
Menetapkan masalah program 3
Menentukan penyebab masalah
program 4
Menetapkan penyelesaian masalah 3
CATATAN/FEEDBACK
NILAI AKHIR

.........................,.................20...
Penguji

(...............................................)
RM PENILAIAN EVALUASI PROGRAM
MODUL IKK KLINIK MARET 2021
NAMA PENILAI :
INSITUSI :

RUBRIK PENILAIAN

60-69 70-79 80-100 BOBOT Kelompok

Melakukan 3 poin dari beberapa hal berikut Melakukan 4 poin dari beberapa hal berikut Melakukan secara lengkap beberapa hal 3 4 / Jambe
ini: ini: berikut ini:
1.     Melakukan pengumpulan data 1.     Melakukan pengumpulan data 1.     Melakukan pengumpulan data
2.     Mendapatkan target program 2.     Mendapatkan target program 2.     Mendapatkan target program
3.     Mendapatkan indikator-indikator 3.     Mendapatkan indikator-indikator
program 3.     Mendapatkan indikator-indikator program program
4.     Mendapatkan data input, proses dan 4.     Mendapatkan data input, proses dan 4.     Mendapatkan data input, proses dan
lingkungan
5.     Menyusun prioritas masalah dengan lingkungan
5.     Menyusun prioritas masalah dengan lingkungan
5.     Menyusun prioritas masalah dengan
rumus P=IxTxR rumus P=IxTxR rumus
Melakukan P=IxTxR
secara lengkap beberapa hal
Melakukan 2 poin dari beberapa hal berikut: Melakukan 3 poin dari beberapa hal berikut: 4
1.     Melakukan observasi, wawancara atau 1.     Melakukan observasi, wawancara atau berikut:
1.      Melakukan observasi, wawancara atau
menyebarkan kuesioner untuk melengkapi
2.     Menganalisis data input, proses dan menyebarkan kuesioner
2.     Menganalisis untuk
data input, melengkapi
proses dan menyebarkan kuesioner
2.     Menganalisis untuk
data input, melengkapi
proses dan
data sekunder
lingkungan input,
dengan proses dan lingkungan
membandingkannya data sekunder
lingkungan input,
dengan proses dan lingkungan
membandingkannya data sekunder
lingkungan input,
dengan proses dan lingkungan
membandingkannya
dengan standarbagan fishbone
3.     Membuat dengan standarbagan fishbone
3.     Membuat dengan standarbagan fishbone
3.     Membuat
4.     Menetapkan prioritas penyebab masalah 4.     Menetapkan prioritas penyebab masalah 4.     Menetapkan prioritas penyebab
dengan rumus P=CxTxR dengan
Melakukan rumus P=CxTxR
semua hal berikut, namun tidak masalah
Melakukan dengan
semua rumus P=CxTxR
hal berikut dengan
Melakukan 2 dari poin berikut: 3
sempurna: sempurna:
1.       Membuat list penyebab masalah 1.     Membuat list penyebab masalah 1.     Membuat list penyebab masalah
2.     Menentukan prioritas penyelesaian 2.     Menentukan prioritas penyelesaian 2.     Menentukan prioritas penyelesaian
masalah dengan rumus P=MxIxV/C masalah dengan rumus P=MxIxV/C masalah dengan rumus P=MxIxV/C
Menyusun rencana penyelesaian masalah Menyusun rencana penyelesaian masalah Menyusun rencana penyelesaian masalah
dalam bentuk TOR dalam bentuk TOR dalam bentuk TOR
TOTAL SKOR 0
Kelompok 8 Kelompok 10 Kelompok 12 Kelompok
14
Kelompok Kelompok
8 / Pasir 12 /

0 0
 FORM PENILAIAN EVALUASI PROGRAM
MODUL IKK KLINIK MARET 2021
NAMA PENILAI :
INSITUSI :

RUBRIK PENILAIAN

KRITERIA 0-49 50-59

Tidak melakukan semua hal berikut ini: Melakukan 1-2 poin dari beberapa hal
berikut ini:
1.     Melakukan pengumpulan data 5.     Melakukan pengumpulan data
2.     Mendapatkan target program 6.     Mendapatkan target program
Menetapkan masalah program 3.     Mendapatkan indikator-indikator 7.     Mendapatkan indikator-indikator
program program
4.     Mendapatkan data input, proses dan 8.     Mendapatkan data input, proses dan
lingkungan
1.     Menyusun prioritas masalah dengan lingkungan
9.     Menyusun prioritas masalah dengan
rumus P=IxTxR rumus
Melakukan P=IxTxR
salah satu dari beberapa hal
Tidak melakukanobservasi,
1.     Melakukan semua hal berikut: atau
wawancara berikut:
1.      Melakukan observasi, wawancara atau
menyebarkan kuesioner
2.     Menganalisis untuk
data input, melengkapi
proses dan menyebarkan kuesioner
2.     Menganalisis untuk
data input, melengkapi
proses dan
Menentukan penyebab masalah data sekunder
lingkungan input,
dengan proses dan lingkungan
membandingkannya data sekunder
lingkungan input,
dengan proses dan lingkungan
membandingkannya
program
dengan standarbagan fishbone
3.     Membuat dengan standarbagan fishbone
3.     Membuat
4.     Menetapkan prioritas penyebab 4.     Menetapkan prioritas penyebab
masalah dengan rumus P=CxTxR masalah dengan rumus P=CxTxR
Tidak melakukan semua hal berikut: Melakukan 1 dari poin berikut:
1.     Membuat list penyebab masalah 1.     Membuat list penyebab masalah
Menetapkan penyelesaian masalah 2.     Menentukan prioritas penyelesaian 2.     Menentukan prioritas penyelesaian
masalah dengan rumus P=MxIxV/C masalah dengan rumus P=MxIxV/C
3.     Menyusun rencana penyelesaian Menyusun rencana penyelesaian masalah
masalah dalam bentuk TOR dalam bentuk TOR
TOTAL SKOR

.........................,.................20...
Pembimbing

Feedback / catatan :
 Feedback / catatan :

(............................)

FORM PENILAIAN EVALUASI PROGRAM

KRITERIA BOBOT Kelompok 6
Menetapkan masalah program 3
Menentukan penyebab masalah
program 4
Menetapkan penyelesaian masalah 3
CATATAN/FEEDBACK
NILAI AKHIR

.........................,.................20...
Penguji

(...............................................)
RM PENILAIAN EVALUASI PROGRAM
MODUL IKK KLINIK MARET 2021
NAMA PENILAI :
INSITUSI :

RUBRIK PENILAIAN

60-69 70-79 80-100 BOBOT Kelompok

Melakukan 3 poin dari beberapa hal berikut Melakukan 4 poin dari beberapa hal berikut Melakukan secara lengkap beberapa hal 3 4 / Jambe
ini: ini: berikut ini:
1.     Melakukan pengumpulan data 1.     Melakukan pengumpulan data 1.     Melakukan pengumpulan data
2.     Mendapatkan target program 2.     Mendapatkan target program 2.     Mendapatkan target program
3.     Mendapatkan indikator-indikator 3.     Mendapatkan indikator-indikator
program 3.     Mendapatkan indikator-indikator program program
4.     Mendapatkan data input, proses dan 4.     Mendapatkan data input, proses dan 4.     Mendapatkan data input, proses dan
lingkungan
5.     Menyusun prioritas masalah dengan lingkungan
5.     Menyusun prioritas masalah dengan lingkungan
5.     Menyusun prioritas masalah dengan
rumus P=IxTxR rumus P=IxTxR rumus
Melakukan P=IxTxR
secara lengkap beberapa hal
Melakukan 2 poin dari beberapa hal berikut: Melakukan 3 poin dari beberapa hal berikut: 4
1.     Melakukan observasi, wawancara atau 1.     Melakukan observasi, wawancara atau berikut:
1.      Melakukan observasi, wawancara atau
menyebarkan kuesioner untuk melengkapi
2.     Menganalisis data input, proses dan menyebarkan kuesioner
2.     Menganalisis untuk
data input, melengkapi
proses dan menyebarkan kuesioner
2.     Menganalisis untuk
data input, melengkapi
proses dan
data sekunder
lingkungan input,
dengan proses dan lingkungan
membandingkannya data sekunder
lingkungan input,
dengan proses dan lingkungan
membandingkannya data sekunder
lingkungan input,
dengan proses dan lingkungan
membandingkannya
dengan standarbagan fishbone
3.     Membuat dengan standarbagan fishbone
3.     Membuat dengan standarbagan fishbone
3.     Membuat
4.     Menetapkan prioritas penyebab masalah 4.     Menetapkan prioritas penyebab masalah 4.     Menetapkan prioritas penyebab
dengan rumus P=CxTxR dengan
Melakukan rumus P=CxTxR
semua hal berikut, namun tidak masalah
Melakukan dengan
semua rumus P=CxTxR
hal berikut dengan
Melakukan 2 dari poin berikut: 3
sempurna: sempurna:
1.       Membuat list penyebab masalah 1.     Membuat list penyebab masalah 1.     Membuat list penyebab masalah
2.     Menentukan prioritas penyelesaian 2.     Menentukan prioritas penyelesaian 2.     Menentukan prioritas penyelesaian
masalah dengan rumus P=MxIxV/C masalah dengan rumus P=MxIxV/C masalah dengan rumus P=MxIxV/C
Menyusun rencana penyelesaian masalah Menyusun rencana penyelesaian masalah Menyusun rencana penyelesaian masalah
dalam bentuk TOR dalam bentuk TOR dalam bentuk TOR
TOTAL SKOR 0
Kelompok 8 Kelompok 10 Kelompok 12 Kelompok
14
Kelompok Kelompok
8 / Pasir 12 /

0 0
 FORM PENILAIAN EVALUASI PROGRAM
MODUL IKK KLINIK MARET 2021
NAMA PENILAI :
INSITUSI :

RUBRIK PENILAIAN

KRITERIA 0-49 50-59

Tidak melakukan semua hal berikut ini: Melakukan 1-2 poin dari beberapa hal
berikut ini:
1.     Melakukan pengumpulan data 5.     Melakukan pengumpulan data
2.     Mendapatkan target program 6.     Mendapatkan target program
Menetapkan masalah program 3.     Mendapatkan indikator-indikator 7.     Mendapatkan indikator-indikator
program program
4.     Mendapatkan data input, proses dan 8.     Mendapatkan data input, proses dan
lingkungan
1.     Menyusun prioritas masalah dengan lingkungan
9.     Menyusun prioritas masalah dengan
rumus P=IxTxR rumus
Melakukan P=IxTxR
salah satu dari beberapa hal
Tidak melakukanobservasi,
1.     Melakukan semua hal berikut: atau
wawancara berikut:
1.      Melakukan observasi, wawancara atau
menyebarkan kuesioner
2.     Menganalisis untuk
data input, melengkapi
proses dan menyebarkan kuesioner
2.     Menganalisis untuk
data input, melengkapi
proses dan
Menentukan penyebab masalah data sekunder
lingkungan input,
dengan proses dan lingkungan
membandingkannya data sekunder
lingkungan input,
dengan proses dan lingkungan
membandingkannya
program
dengan standarbagan fishbone
3.     Membuat dengan standarbagan fishbone
3.     Membuat
4.     Menetapkan prioritas penyebab 4.     Menetapkan prioritas penyebab
masalah dengan rumus P=CxTxR masalah dengan rumus P=CxTxR
Tidak melakukan semua hal berikut: Melakukan 1 dari poin berikut:
1.     Membuat list penyebab masalah 1.     Membuat list penyebab masalah
Menetapkan penyelesaian masalah 2.     Menentukan prioritas penyelesaian 2.     Menentukan prioritas penyelesaian
masalah dengan rumus P=MxIxV/C masalah dengan rumus P=MxIxV/C
3.     Menyusun rencana penyelesaian Menyusun rencana penyelesaian masalah
masalah dalam bentuk TOR dalam bentuk TOR
TOTAL SKOR

.........................,.................20...
Pembimbing

Feedback / catatan :
 Feedback / catatan :

(............................)

FORM PENILAIAN EVALUASI PROGRAM

KRITERIA BOBOT Kelompok 6
Menetapkan masalah program 3
Menentukan penyebab masalah
program 4
Menetapkan penyelesaian masalah 3
CATATAN/FEEDBACK
NILAI AKHIR

.........................,.................20...
Penguji

(...............................................)
RM PENILAIAN EVALUASI PROGRAM
MODUL IKK KLINIK MARET 2021
NAMA PENILAI :
INSITUSI :

RUBRIK PENILAIAN

60-69 70-79 80-100 BOBOT Kelompok

Melakukan 3 poin dari beberapa hal berikut Melakukan 4 poin dari beberapa hal berikut Melakukan secara lengkap beberapa hal 3 4 / Jambe
ini: ini: berikut ini:
1.     Melakukan pengumpulan data 1.     Melakukan pengumpulan data 1.     Melakukan pengumpulan data
2.     Mendapatkan target program 2.     Mendapatkan target program 2.     Mendapatkan target program
3.     Mendapatkan indikator-indikator 3.     Mendapatkan indikator-indikator
program 3.     Mendapatkan indikator-indikator program program
4.     Mendapatkan data input, proses dan 4.     Mendapatkan data input, proses dan 4.     Mendapatkan data input, proses dan
lingkungan
5.     Menyusun prioritas masalah dengan lingkungan
5.     Menyusun prioritas masalah dengan lingkungan
5.     Menyusun prioritas masalah dengan
rumus P=IxTxR rumus P=IxTxR rumus
Melakukan P=IxTxR
secara lengkap beberapa hal
Melakukan 2 poin dari beberapa hal berikut: Melakukan 3 poin dari beberapa hal berikut: 4
1.     Melakukan observasi, wawancara atau 1.     Melakukan observasi, wawancara atau berikut:
1.      Melakukan observasi, wawancara atau
menyebarkan kuesioner untuk melengkapi
2.     Menganalisis data input, proses dan menyebarkan kuesioner
2.     Menganalisis untuk
data input, melengkapi
proses dan menyebarkan kuesioner
2.     Menganalisis untuk
data input, melengkapi
proses dan
data sekunder
lingkungan input,
dengan proses dan lingkungan
membandingkannya data sekunder
lingkungan input,
dengan proses dan lingkungan
membandingkannya data sekunder
lingkungan input,
dengan proses dan lingkungan
membandingkannya
dengan standarbagan fishbone
3.     Membuat dengan standarbagan fishbone
3.     Membuat dengan standarbagan fishbone
3.     Membuat
4.     Menetapkan prioritas penyebab masalah 4.     Menetapkan prioritas penyebab masalah 4.     Menetapkan prioritas penyebab
dengan rumus P=CxTxR dengan
Melakukan rumus P=CxTxR
semua hal berikut, namun tidak masalah
Melakukan dengan
semua rumus P=CxTxR
hal berikut dengan
Melakukan 2 dari poin berikut: 3
sempurna: sempurna:
1.       Membuat list penyebab masalah 1.     Membuat list penyebab masalah 1.     Membuat list penyebab masalah
2.     Menentukan prioritas penyelesaian 2.     Menentukan prioritas penyelesaian 2.     Menentukan prioritas penyelesaian
masalah dengan rumus P=MxIxV/C masalah dengan rumus P=MxIxV/C masalah dengan rumus P=MxIxV/C
Menyusun rencana penyelesaian masalah Menyusun rencana penyelesaian masalah Menyusun rencana penyelesaian masalah
dalam bentuk TOR dalam bentuk TOR dalam bentuk TOR
TOTAL SKOR 0
Kelompok 8 Kelompok 10 Kelompok 12 Kelompok
14
Kelompok Kelompok
8 / Pasir 12 /

0 0